内外科护理：速成包

公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。

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1公式与方法

内外科护理：心血管与呼吸

方法

  1. 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
  2. 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
  3. 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
  4. 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
  5. 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。

内外科护理：神经、内分泌与肾脏

方法

  1. 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
  2. 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
  3. 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
  4. 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
  5. 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。

内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

方法

  1. 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
  2. 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
  3. 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
  4. 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
  5. 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。

实验室检查值与电解质

方法

  1. 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
  2. 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
  3. 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
  4. 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
  5. 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。

动脉血气分析解读

正常范围
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
温特公式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代谢性碱中毒
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
阴离子间隙
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
白蛋白校正阴离子间隙
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
Δ 比值
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比值
PaO₂/FiO₂
肺泡气方程
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清渗透压
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

方法

  1. 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
  2. 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
  3. 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
  4. 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
  5. 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。

心电图节律条带解读

纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
心率，节律规则
300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
心率，节律不规则
6 s 内的 QRS 波群数 × 10
正常 PR 间期
0.12–0.20 s
正常 QRS 时限
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
窦性心率
心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
逸搏心率
交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
快速性心律
SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）

方法

  1. 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
  2. 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
  3. P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
  4. PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
  5. QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。

优先排序与委派

方法

  1. 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
  2. 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
  3. 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
  4. 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
  5. 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。

2练习题

1.内外科护理：心血管与呼吸中等

哪一组副作用是噻嗪类或吲达帕胺等类噻嗪利尿剂的典型副作用？

  1. A高钾、高钠、尿酸降低和血糖降低
  2. B干咳、味觉障碍和嘴唇肿胀
  3. C低钾、低钠、尿酸升高和血糖升高
  4. D高钠、高镁，血糖降低
2.内外科护理：心血管与呼吸困难

A patient being treated for infective endocarditis of the mitral valve suddenly develops slurred speech and weakness of the right arm. What is the most likely cause?

  1. AA side effect of the IV antibiotic on the nerves
  2. BLow blood glucose from a reduced appetite
  3. CA migraine aura triggered by the fever
  4. DAn embolus from a valve vegetation causing a stroke
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等

A stroke patient with dysphagia has been started on a modified diet. Which action best reduces the risk of aspiration?

  1. ALay the patient flat straight after meals so they can rest and digest
  2. BFeed quickly so the patient does not tire during the meal
  3. CGive fluids through a straw so they flow more slowly
  4. DSit the patient fully upright for meals and for a while afterwards
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难

A patient on insulin has worsening chronic kidney disease and is having more hypos. What is the best explanation?

  1. AThe kidneys clear less insulin, so it lasts longer
  2. BThe patient is eating far more carbohydrate than before
  3. CKidney disease makes the body resistant to insulin
  4. DKidney disease makes the meter read too low
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等

Before an anti-TNF biologic such as infliximab is started for Crohn's disease, which screening is essential?

  1. AA test for coeliac disease
  2. BA bone density scan
  3. CA test of colour vision
  4. DScreening for tuberculosis
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难

A patient with suspected appendicitis says the pain suddenly eased, but an hour later has a temperature of 38.9 °C, a rigid abdomen and a pulse of 118/min. What does this suggest?

  1. ASimple constipation that needs a laxative
  2. BA side effect of the analgesia given
  3. CPerforation with peritonitis
  4. DThe appendicitis has settled by itself
7.临床护理中等

一名心力衰竭患者两天内体重增加 2 kg。这最可能说明什么？

  1. A治疗有效
  2. B脱水
  3. C液体潴留
  4. D肌肉量增加
8.临床护理困难

一名老年患者夜间突然出现意识混乱，注意力时好时坏。首先应寻找什么原因？

  1. A对周围环境缺乏兴趣
  2. B由感染或药物等潜在问题引起的谵妄
  3. C阿尔茨海默病突然发病
  4. D正常衰老
9.实验室检查值与电解质中等

How should a blood sample for serum ammonia be handled?

  1. APlaced on ice and sent to the laboratory at once
  2. BShaken firmly to mix it before it is sent away
  3. CKept warm and sent with the next routine batch
  4. DLeft at room temperature for several hours first
10.实验室检查值与电解质困难

一名糖尿病酮症酸中毒患者在开始胰岛素输注前钾为 3.0 mEq/L。护士应预期什么？

  1. A不补钾，因为胰岛素会使钾升高
  2. B立即以较高速度开始胰岛素
  3. C先补钾，按方案等水平安全后再用胰岛素
  4. D停止补液，直到钾正常
11.动脉血气分析解读中等

某练习血气显示代谢性酸中毒，HCO₃⁻ 10 mmol/L。用温特公式求预期PaCO₂（范围的中心），单位 mmHg。

HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.动脉血气分析解读困难
pH7.357.457.20PaCO₂mmHg354545HCO₃⁻mmol/L222617适当的代偿合并呼吸性酸中毒合并呼吸性碱中毒

某练习血气显示代谢性酸中毒：pH 7.20，PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa)，HCO₃⁻ 17 mmol/L。把实测的PaCO₂与温特公式比较。点选你的解读。

pH 7.20PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
  1. 1适当的代偿
  2. 2合并呼吸性酸中毒
  3. 3合并呼吸性碱中毒
13.心电图节律条带解读中等
II25 mm/s · 10 mm/mV

在这条规则的 II 导联心电图上测量 QT 间期和 R–R 间期，然后用 Fridericia 公式 QTc = QT/∛RR（均以秒计）计算经心率校正的QTc。答案以秒表示，保留三位小数。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
QTc = s
14.心电图节律条带解读困难
II25 mm/s · 10 mm/mV

这条 II 导联心电图显示房室传导阻滞，所以心房和心室以不同的频率搏动。测量 P–P 间期，求出心房率（单位：次/分，1500 法，取整数）。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
心房率 = bpm
15.优先排序与委派中等

Which patient with diabetes should the nurse see first?

  1. ANeeds foot care teaching before discharge tomorrow
  2. BHbA1c result of 8.2%, asking about diet
  3. CGlucose 48 mg/dL (2.7 mmol/L), sweating and confused
  4. DGlucose 210 mg/dL (11.7 mmol/L) after a large lunch, feels well
16.优先排序与委派困难

一名 LPN/LVN 报告说一名稳定的患者现在出现新的胸痛。RN 应怎么做？

  1. A告诉 LPN/LVN 不经评估就给予按需使用的硝酸甘油
  2. B让 LPN/LVN 处理，并在班次结束时回报
  3. C亲自评估患者并决定下一步
  4. D让护理助理做心电图并等待结果

3溶液

1.内外科护理：心血管与呼吸

答案: C · 低钾、低钠、尿酸升高和血糖升高

为什么是这个答案

噻嗪类可引起低钾血症、低钠血症、低镁血症、高尿酸血症（痛风）、高血糖和高钙血症（它们减少钙的排泄）。干咳和血管性水肿是 ACE 抑制剂的作用。

答案

C · 低钾、低钠、尿酸升高和血糖升高
2.内外科护理：心血管与呼吸

答案: D · An embolus from a valve vegetation causing a stroke

为什么是这个答案

Vegetations on the mitral or aortic valve can break off and embolise to the brain, kidneys, spleen or limbs. Sudden focal neurological signs suggest an embolic stroke: the nurse calls for urgent help, checks the blood glucose to exclude hypoglycaemia and expects urgent brain imaging. Thrombolysis is generally avoided in endocarditis because of the bleeding risk.

答案

D · An embolus from a valve vegetation causing a stroke
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: D · Sit the patient fully upright for meals and for a while afterwards

为什么是这个答案

Sitting upright during and after meals helps food pass safely and reduces reflux and aspiration. Small mouthfuls, unhurried feeding and the textures advised by the speech and language therapist are also important.

答案

D · Sit the patient fully upright for meals and for a while afterwards
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: A · The kidneys clear less insulin, so it lasts longer

为什么是这个答案

The kidneys clear a large share of insulin. As kidney function falls, insulin stays in the blood longer and some oral agents build up, so hypos increase. Insulin doses often need to be reduced.

答案

A · The kidneys clear less insulin, so it lasts longer
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: D · Screening for tuberculosis

为什么是这个答案

Anti-TNF drugs suppress immunity and can reactivate latent tuberculosis. Patients are screened for TB and hepatitis B before starting and are taught to report signs of infection.

答案

D · Screening for tuberculosis
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: C · Perforation with peritonitis

为什么是这个答案

Brief relief can occur when an inflamed appendix ruptures, followed by spreading peritonitis with fever, rigidity and tachycardia. This is a surgical emergency needing urgent review, IV fluids and antibiotics.

答案

C · Perforation with peritonitis
7.临床护理

答案: C · 液体潴留

为什么是这个答案

心衰患者体重骤增通常意味着液体超负荷。每天称重是监测液体平衡最简单的方法。

答案

C · 液体潴留
8.临床护理

答案: B · 由感染或药物等潜在问题引起的谵妄

为什么是这个答案

谵妄在数小时到数天内发生，并呈波动性。常见原因有感染、药物、脱水、疼痛、便秘和尿潴留。痴呆则是缓慢发展的。

答案

B · 由感染或药物等潜在问题引起的谵妄
9.实验室检查值与电解质

答案: A · Placed on ice and sent to the laboratory at once

为什么是这个答案

Ammonia can rise in a standing sample as red cells and proteins break down. The sample is usually placed on ice and analyzed promptly to avoid a falsely high result.

答案

A · Placed on ice and sent to the laboratory at once
10.实验室检查值与电解质

答案: C · 先补钾，按方案等水平安全后再用胰岛素

为什么是这个答案

胰岛素会使钾进一步降低，并可引起危险的心律失常。常见指南是先补钾，并推迟胰岛素，直到水平至少达到约 3.3 mEq/L，同时继续静脉补液。护士应遵循医院方案并监测心电图。

答案

C · 先补钾，按方案等水平安全后再用胰岛素
11.动脉血气分析解读

答案: PaCO₂ = 23 mmHg

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

温特公式

PaCO₂ = 1.5·10 + 8 = 23 mmHg
射程: 21–25 mmHg

答案

PaCO₂ = 23 mmHg
12.动脉血气分析解读

答案: 合并呼吸性酸中毒

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

PaCO₂ 的预期值

1.5·17 + 8 = 33.5 → 31.5–35.5 mmHg

比较

实测: 45 mmHg → 合并呼吸性酸中毒

答案

合并呼吸性酸中毒
13.心电图节律条带解读

答案: QTc = 0.426 s

QT 与 QTc：QT 间期从 QRS 波群起点到 T 波终点。它随心率加快而缩短，因此要用以秒为单位的 R–R 间期按心率校正：Bazett QTc = QT/√RR，Fridericia QTc = QT/∛RR。多数教科书使用 Bazett 公式；它在心率快时校正过度，此时宜用 Fridericia。各参考标准的界限不同：QTc 男性高于约 0.45 s、女性高于约 0.46 s 通常称为延长，高于 0.50 s 称为明显延长。

测量

QT = 10.5 × 0.04 = 0.42 s
RR = 24 × 0.04 = 0.96 s

Fridericia 公式

QTc = 0.42/∛0.96 = 0.42/0.9865 = 0.426 s

答案

QTc = 0.426 s

在通常上限之内（男性约 0.45 s，女性约 0.46 s）。（426 ms）

14.心电图节律条带解读

答案: 心房率 = 79 bpm

房室传导阻滞：逐个标出 P 波，检查哪些 P 波后面跟着 QRS。一度：每个 P 波都下传，PR 恒定且大于 0.20 s。二度 I 型（Mobitz I，文氏现象）：PR 逐搏延长，直到一个 P 波未下传，然后周期重新开始（成组搏动）。二度 II 型（Mobitz II）：下传搏动的 PR 保持恒定，P 波突然不下传；QRS 常增宽。三度（完全性）阻滞：P 波和 QRS 波群各自规则但互相独立，PR 随机变化，心房率快于逸搏率（交界性逸搏 40–60 次/分，QRS 窄；室性逸搏 20–40 次/分，QRS 宽）。2:1 阻滞仅凭一份条带无法判断是 I 型还是 II 型。

心房率

P–P = 19 个小格 = 0.76 s → 1500 ÷ 19 = 78.95 ≈ 79 次/分

心室率

6 s 内 6 个 QRS 波群 × 10 = 60 次/分

答案

心房率 = 79 bpm

答案

心房率 = 79 bpm

二度 II 型：每 3 个 QRS 波群对应 4 个 P 波，PR 恒定。

15.优先排序与委派

答案: C · Glucose 48 mg/dL (2.7 mmol/L), sweating and confused

为什么是这个答案

Severe hypoglycemia with confusion can quickly lead to seizures and loss of consciousness. The other patients have problems that matter but are not immediately dangerous.

答案

C · Glucose 48 mg/dL (2.7 mmol/L), sweating and confused
16.优先排序与委派

答案: C · 亲自评估患者并决定下一步

为什么是这个答案

当稳定的患者出现新问题时，RN 应评估患者，因为患者现在可能不稳定。然后 RN 决定干预措施和上报，可能包括心电图和处方的硝酸甘油。

答案

C · 亲自评估患者并决定下一步

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