内外科护理：速成包

公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。

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1公式与方法

内外科护理：心血管与呼吸

方法

  1. 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
  2. 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
  3. 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
  4. 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
  5. 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。

内外科护理：神经、内分泌与肾脏

方法

  1. 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
  2. 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
  3. 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
  4. 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
  5. 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。

内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

方法

  1. 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
  2. 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
  3. 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
  4. 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
  5. 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。

实验室检查值与电解质

方法

  1. 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
  2. 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
  3. 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
  4. 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
  5. 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。

动脉血气分析解读

正常范围
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
温特公式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代谢性碱中毒
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
阴离子间隙
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
白蛋白校正阴离子间隙
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
Δ 比值
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比值
PaO₂/FiO₂
肺泡气方程
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清渗透压
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

方法

  1. 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
  2. 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
  3. 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
  4. 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
  5. 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。

心电图节律条带解读

纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
心率，节律规则
300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
心率，节律不规则
6 s 内的 QRS 波群数 × 10
正常 PR 间期
0.12–0.20 s
正常 QRS 时限
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
窦性心率
心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
逸搏心率
交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
快速性心律
SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）

方法

  1. 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
  2. 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
  3. P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
  4. PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
  5. QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。

优先排序与委派

方法

  1. 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
  2. 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
  3. 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
  4. 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
  5. 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。

2练习题

1.内外科护理：心血管与呼吸中等

一名外周动脉疾病患者夜间腿痛。哪种体位可能缓解疼痛？

  1. A用枕头把双腿抬到高于心脏的位置
  2. B用加压绷带包裹双腿
  3. C把热水袋直接放在脚上
  4. D双腿垂在床边
2.内外科护理：心血管与呼吸困难

A patient declines enoxaparin for VTE prevention because it is made from pork, which conflicts with their beliefs. What is the best response?

  1. AGive the injection anyway without explaining what the medicine is made from
  2. BDocument the refusal in the notes and take no further action at all
  3. CTell the patient that refusal means they cannot have surgery
  4. DRespect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等

For which patient with migraine would the nurse question an order for sumatriptan?

  1. AA patient with a history of angina
  2. BA patient with an allergy to penicillin
  3. CA patient who also has asthma
  4. DA patient with well-controlled hypothyroidism
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难

A day after a total thyroidectomy, a patient has tingling lips, a positive Chvostek's sign and a corrected calcium of 1.85 mmol/L (about 7.4 mg/dL). What does the nurse expect?

  1. AIV calcium gluconate and monitoring for laryngospasm
  2. BIV potassium chloride and a fluid restriction
  3. COral levothyroxine, with a recheck of the calcium in a month
  4. DA loop diuretic to remove the extra calcium
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等

关于轻症急性胰腺炎的喂养，下列哪项说法符合目前的指南？

  1. A患者必须禁食至少三周以让胰腺休息
  2. B患者只应接受肠外营养
  3. C一旦疼痛和恶心允许，可尽早恢复经口进食
  4. D在淀粉酶恢复正常之前不进食
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难

Two days after a PEG insertion, a patient reports pain on feeding, and feed is leaking around the site. What should the nurse do?

  1. AGive the next medicines through the tube as usual
  2. BStop the feed at once and seek urgent medical advice
  3. CIncrease the feed rate to improve nutrition
  4. DContinue feeding and apply a thicker dressing
7.临床护理中等

一名患者的 NEWS2 评分升至 7 分。恰当的应对是什么？

  1. A由具备危重症救治能力的临床团队进行紧急评估
  2. B继续每 12 小时观察一次
  3. C给予镇静剂，稍后复查
  4. D记录评分，增加观察频次，并等待早上的查房
8.临床护理困难

一名腹部手术后的患者八小时未排尿，下腹部不适，可触及膀胱。最可能的问题是什么？

  1. A急性尿潴留
  2. B无尿生成的急性肾损伤
  3. C不伴潴留的尿路感染
  4. D仅仅是脱水
9.实验室检查值与电解质中等

A patient taking empagliflozin (an SGLT2 inhibitor) has glucose in the urine but a normal blood glucose. What is the best interpretation?

  1. AUncontrolled diabetes needing insulin
  2. BA sign of kidney failure
  3. CAn expected effect of the drug
  4. DA urinary tract infection
10.实验室检查值与电解质困难

哪一组结果最能代表缺铁性贫血？

  1. A血红蛋白高和血细胞比容高
  2. B血红蛋白正常，仅血小板计数高
  3. C血红蛋白低、红细胞小（MCV 低）和铁蛋白低
  4. D血红蛋白低、红细胞大（MCV 高）和铁蛋白高
11.动脉血气分析解读中等
pH7.357.457.36PaCO₂mmHg354560HCO₃⁻mmol/L222633未代偿部分代偿完全代偿

某练习动脉血气显示 pH 7.36，PaCO₂ 60 mmHg (8.0 kPa)，HCO₃⁻ 33 mmol/L。原发性紊乱是呼吸性酸中毒。代偿到什么程度？点选你的答案。

pH 7.36PaCO₂ 60 mmHg (8.0 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
  1. 1未代偿
  2. 2部分代偿
  3. 3完全代偿
12.动脉血气分析解读困难
pH7.357.457.22PaCO₂mmHg354520HCO₃⁻mmol/L22268合并正常间隙酸中毒单纯高间隙酸中毒合并代谢性碱中毒

某练习血气显示 pH 7.22，PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa)，HCO₃⁻ 8 mmol/L，Na⁺ 142，Cl⁻ 111 mmol/L。利用阴离子间隙和 Δ 比值，点选最合适的解读。

pH 7.22PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/LNa⁺ 142 mmol/LCl⁻ 111 mmol/L
  1. 1合并正常间隙酸中毒
  2. 2单纯高间隙酸中毒
  3. 3合并代谢性碱中毒
13.心电图节律条带解读中等
II25 mm/s · 10 mm/mV

这条 II 导联心电图条带显示窦性心律伴一次停顿。测量 停顿，即跨越停顿的 R–R 间期，单位为秒。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
停顿 = s
14.心电图节律条带解读困难
II25 mm/s · 10 mm/mV

这条 II 导联心电图显示房室传导阻滞，心室节律不规则。使用 6 秒法求出心室率（单位：次/分）。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
心室率 = bpm
15.优先排序与委派中等

Which action by a nursing assistant needs the nurse to step in?

  1. ATaking an oral temperature just after the patient drank cold water
  2. BPutting the call light within the patient’s reach
  3. CCleaning hands before entering the room
  4. DLowering the bed to its lowest position and locking the wheels after care
16.优先排序与委派困难

Which patient is the most appropriate to assign to an LPN/LVN?

  1. AA patient on a new IV medication that needs frequent titration
  2. BA patient who has just arrived from the emergency department with pneumonia and confusion
  3. CA patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care
  4. DA patient with a tracheostomy placed this morning who is coughing up blood

3溶液

1.内外科护理：心血管与呼吸

答案: D · 双腿垂在床边

为什么是这个答案

缺血性静息痛常通过放低双腿而缓解，因为重力可改善动脉血流。抬高会加重缺血。明显动脉疾病禁用加压，直接热敷可烫伤感觉迟钝的缺血皮肤。

答案

D · 双腿垂在床边
2.内外科护理：心血管与呼吸

答案: D · Respect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options

为什么是这个答案

Most heparins are derived from porcine intestine. Patients have the right to know and to decline. The nurse informs the prescriber, who can consider synthetic alternatives (such as fondaparinux) or mechanical prophylaxis, and documents the discussion.

答案

D · Respect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: A · A patient with a history of angina

为什么是这个答案

Triptans constrict blood vessels, including the coronary arteries. They are contraindicated in coronary artery disease, previous stroke and uncontrolled hypertension.

答案

A · A patient with a history of angina
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: A · IV calcium gluconate and monitoring for laryngospasm

为什么是这个答案

Symptomatic hypocalcaemia is treated with IV calcium gluconate, followed by oral calcium and often vitamin D. Severe hypocalcaemia can cause laryngospasm, seizures and arrhythmias, so the airway and ECG are monitored.

答案

A · IV calcium gluconate and monitoring for laryngospasm
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: C · 一旦疼痛和恶心允许，可尽早恢复经口进食

为什么是这个答案

与长时间禁食或肠外营养相比，早期经口或肠内喂养有助于维持肠屏障并减少感染。在轻症胰腺炎中，通常一旦耐受就恢复低脂饮食；不必等酶水平先恢复正常。

答案

C · 一旦疼痛和恶心允许，可尽早恢复经口进食
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: B · Stop the feed at once and seek urgent medical advice

为什么是这个答案

Pain on feeding, external leakage or new bleeding soon after PEG insertion may mean feed is leaking into the peritoneum. Feeding and medicines are stopped immediately and senior review is arranged to exclude peritonitis.

答案

B · Stop the feed at once and seek urgent medical advice
7.临床护理

答案: A · 由具备危重症救治能力的临床团队进行紧急评估

为什么是这个答案

在 NEWS2 中，7 分或以上触发紧急响应，通常需要持续监护，并由有能力处理危重患者的团队紧急评估。

答案

A · 由具备危重症救治能力的临床团队进行紧急评估
8.临床护理

答案: A · 急性尿潴留

为什么是这个答案

麻醉、阿片类药物和疼痛都可能引起尿潴留。膀胱扫描可确认残余尿量；通常需要导尿。

答案

A · 急性尿潴留
9.实验室检查值与电解质

答案: C · An expected effect of the drug

为什么是这个答案

SGLT2 inhibitors block glucose reabsorption in the proximal tubule, so glycosuria is expected even with normal blood glucose. Urine glucose cannot be used to monitor control in these patients. The drugs also raise the risk of genital infections and DKA.

答案

C · An expected effect of the drug
10.实验室检查值与电解质

答案: C · 血红蛋白低、红细胞小（MCV 低）和铁蛋白低

为什么是这个答案

缺铁引起小细胞性贫血（MCV 低），铁储备低（铁蛋白低）。红细胞大提示维生素 B12 或叶酸缺乏。

答案

C · 血红蛋白低、红细胞小（MCV 低）和铁蛋白低
11.动脉血气分析解读

答案: 完全代偿

解读血气（ROME）：先看 pH：低于 7.35 为酸血症，高于 7.45 为碱血症。然后找出能解释它的指标。PaCO₂（正常 35–45 mmHg，4.7–6.0 kPa）是呼吸方面的指标，在呼吸性紊乱中与 pH 反向（Opposite）变化；HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）是代谢方面的指标，与 pH 同向变化（Respiratory Opposite, Metabolic Equal，即呼吸性相反，代谢性相同）。另一个指标显示代偿情况：正常表示未代偿；沿着使 pH 回升的方向异常、而 pH 仍然异常，表示部分代偿；pH 正常而两个指标都异常，表示完全代偿。各实验室的范围略有差异；这些是练习用数值。

逐个指标运用 ROME

pH 7.36: 在 7.35–7.45 之内
PaCO₂ 60 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: 高 (22–26)

代偿

完全代偿

答案

完全代偿
12.动脉血气分析解读

答案: 合并正常间隙酸中毒

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

阴离子间隙

AG = 142 − (111 + 8) = 23

Δ 比值

(23 − 12)/(24 − 8) = 0.6875
合并正常间隙酸中毒

答案

合并正常间隙酸中毒
13.心电图节律条带解读

答案: 停顿 = 2.12 s

窄 QRS 心动过速与停顿：室上性心动过速（SVT）是规则的心动过速，约 150–250 次/分钟，QRS 波群较窄；P 波通常看不到，因为它们隐藏在 QRS 波群或 T 波中。成人静息时的窦性心动过速通常低于约 150 次/分钟，且每个 QRS 前都有可见的 P 波；伴 2:1 传导的心房扑动常在约 150 次/分钟，并显示锯齿波。窦性停搏是指窦房结暂时停止发放冲动：出现既无 P 波也无 QRS 的停顿，其长度不是 P–P 周期的整数倍（恰好两个或三个周期的停顿则提示窦房传导阻滞）。

测量

跨越停顿，从 R 波到 R 波共 53 个小格

转换

停顿 = 53 × 0.04 s = 2.12 s

与 P–P 比较

2.12 ÷ 0.88 ≈ 2.4 个 P–P 周期，不是整数

答案

停顿 = 2.12 s

停顿中没有出现 P 波，且停顿不是 P–P 周期的整数倍：窦性停搏。恰好两个或三个周期的停顿则提示窦房传导阻滞。

14.心电图节律条带解读

答案: 心室率 = 60 bpm

房室传导阻滞：逐个标出 P 波，检查哪些 P 波后面跟着 QRS。一度：每个 P 波都下传，PR 恒定且大于 0.20 s。二度 I 型（Mobitz I，文氏现象）：PR 逐搏延长，直到一个 P 波未下传，然后周期重新开始（成组搏动）。二度 II 型（Mobitz II）：下传搏动的 PR 保持恒定，P 波突然不下传；QRS 常增宽。三度（完全性）阻滞：P 波和 QRS 波群各自规则但互相独立，PR 随机变化，心房率快于逸搏率（交界性逸搏 40–60 次/分，QRS 窄；室性逸搏 20–40 次/分，QRS 宽）。2:1 阻滞仅凭一份条带无法判断是 I 型还是 II 型。

心房率

P–P = 19 个小格 = 0.76 s → 1500 ÷ 19 = 78.95 ≈ 79 次/分

心室率

6 s 内 6 个 QRS 波群 × 10 = 60 次/分

答案

心室率 = 60 bpm

答案

心室率 = 60 bpm

二度 II 型：每 3 个 QRS 波群对应 4 个 P 波，PR 恒定。

15.优先排序与委派

答案: A · Taking an oral temperature just after the patient drank cold water

为什么是这个答案

A cold drink lowers mouth temperature for a short time, so the reading will be falsely low. The nurse should ask the assistant to wait before measuring. The other actions are correct.

答案

A · Taking an oral temperature just after the patient drank cold water
16.优先排序与委派

答案: C · A patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care

为什么是这个答案

Routine tracheostomy care for a stable, long-term patient fits the LPN/LVN role in most settings. Fresh or bleeding tracheostomies, new admissions and titrated IV drugs need RN assessment.

答案

C · A patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care

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