افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي بنية تنتج معظم السائل الدماغي الشوكي؟
Aالأم الحنون
Bالضفيرة المشيمية
Cالحبيبات العنكبوتية
Dالغدة الصنوبرية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
سكتة في الشريان المخي الأوسط الأيسر لدى شخص أيمن اليد تسبب على الأرجح:
Aفقدانًا معزولًا للتوازن
Bضعفًا في الجانب الأيمن وإهمالًا بصريًا أيسر
Cضعفًا في الجانب الأيسر وحبسة كلامية
Dضعفًا في الجانب الأيمن وحبسة كلامية
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
أي هرمون تفرزه قشرة الكظر استجابةً لـ ACTH؟
Aالكورتيزول
Bالثيروكسين
Cالأدرينالين
Dالألدوستيرون، كاستجابة رئيسية
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
بعد إصابة في الرأس يُخرج مريض كميات كبيرة من البول الممدد جدًا ويرتفع صوديوم البلازما. ما السبب الأرجح؟
Aداء سكري غير مضبوط
Bفرط إفراز ADH (SIADH)
Cفرط الألدوستيرون
Dنقص إفراز ADH (السكري الكاذب المركزي)
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ماذا يفعل تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في المختبر التشخيصي؟
Aيصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
Bيقيس مستوى أجسام مضادة نوعية في عينة مصل المريض
Cينمّي البكتيريا أسرع على أطباق الآغار
Dيصبغ البكتيريا ليمكن رؤيتها
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
في عام 1854 تتبّع جون سنو فاشية كوليرا في لندن حتى مضخة المياه في شارع Broad Street. لماذا تُعد هذه الدراسة مهمة؟
Aأثبتت أن الكوليرا يسببها فيروس
Bأدت مباشرة إلى أول لقاح للكوليرا
Cأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر "الهواء الفاسد" (miasma)
Dأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
7.علم الأدويةمتوسطة
After instilling eye drops, why should the patient press gently on the inner corner of the eye for a minute or two?
ATo reduce drainage into the nose and absorption into blood
BTo spread the drop evenly over the eyelid
CTo stop the eye from producing tears for about an hour
DTo make the pupil dilate faster
8.علم الأدويةصعبة
A patient has received a sodium nitroprusside infusion for several days. He becomes confused and develops a metabolic acidosis. What should be suspected?
ACyanide toxicity from nitroprusside breakdown
BAn allergic reaction to the plastic of the infusion bag
CHyperkalaemia from the infusion
DHypoglycaemia from nitroprusside
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,54، و PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)، و HCO₃⁻ 33 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,54PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 21% القيمتين PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) و PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
2نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
3رجفان أذيني
4نظم جيبي طبيعي
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
2توقف الانقباض القلبي (Asystole)
3بطء القلب الجيبي
4نظم وصلي
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 86% ونوعيته 77%. أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 86%Sp = 77%
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 83% ونوعيته 84%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 30%. أوجد القيمة التنبؤية الإيجابية PPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
Se = 83%Sp = 84%p = 30%
PPV = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · الضفيرة المشيمية
لماذا هذه هي الإجابة
تفرز الضفيرة المشيمية في البطينات معظم السائل الدماغي الشوكي، الذي يُعاد امتصاصه إلى الدم الوريدي عبر الحبيبات العنكبوتية.
الإجابة
B · الضفيرة المشيمية
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · ضعفًا في الجانب الأيمن وحبسة كلامية
لماذا هذه هي الإجابة
يغذي الشريان المخي الأوسط الأيسر القشرة الحركية اليسرى (وجه الجانب الأيمن وذراعه) ومنطقتي بروكا وفيرنيكه، لذا يكون الخزل الشقي الأيمن مع الحبسة نموذجيًا.
الإجابة
D · ضعفًا في الجانب الأيمن وحبسة كلامية
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · الكورتيزول
لماذا هذه هي الإجابة
يحفّز ACTH من النخامية الأمامية المنطقة الحزمية على إفراز الكورتيزول. أما الأدرينالين فيأتي من لب الكظر.
الإجابة
A · الكورتيزول
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · نقص إفراز ADH (السكري الكاذب المركزي)
لماذا هذه هي الإجابة
دون ADH تبقى القنوات الجامعة غير نفوذة للماء، فيُنتَج بول ممدد ويفقد المريض الماء الحر، فيرتفع صوديوم البلازما.
الإجابة
D · نقص إفراز ADH (السكري الكاذب المركزي)
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · يصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
لماذا هذه هي الإجابة
يضخّم تفاعل البوليميراز المتسلسل تسلسلًا مستهدفًا ملايين المرات، ويمكنه كشف العوامل الممرضة التي يصعب زرعها؛ وتُحوَّل فيروسات RNA أولًا إلى DNA (RT-PCR).
الإجابة
A · يصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
لماذا هذه هي الإجابة
رسم سنو خريطة للحالات حول المضخة وربطها بمائها. وإزالة ذراع المضخة مثال كلاسيكي على استخدام علم الوبائيات لإيجاد مصدر ووقفه، قبل التعرف على البكتيريا.
الإجابة
D · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
7.علم الأدوية
الإجابة: A · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
لماذا هذه هي الإجابة
Nasolacrimal occlusion keeps the drop in the eye longer and reduces systemic absorption through the nasal mucosa. This matters for drugs such as timolol, which can cause bradycardia or bronchospasm.
الإجابة
A · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
8.علم الأدوية
الإجابة: A · Cyanide toxicity from nitroprusside breakdown
لماذا هذه هي الإجابة
Nitroprusside releases cyanide, which is normally converted to thiocyanate. With high doses, long infusions or poor organ function, cyanide and thiocyanate can accumulate; the infusion is also protected from light.
الإجابة
A · Cyanide toxicity from nitroprusside breakdown
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,54: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 40 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: في القلاء الاستقلابي PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 42,1–46,1 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 40 mmHg إلى قلاء تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 34,23 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 8 معقد QRS في 6 s، × 10 = 80 في الدقيقة.
2. النظم: منتظم (0,72 s) باستثناء النبضات المبكرة والتوقف بعد كل منها.
3. موجات P: منتصبة قبل كل QRS ضيق؛ ولا توجد قبل النبضات المبكرة العريضة.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s في النبضات الجيبية؛ والنبضات المبكرة عريضة (0,16 s) وغريبة الشكل، وموجة T في الاتجاه المعاكس.
التفسير
نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
الإجابة
نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف الانقباض القلبي (Asystole)
النظم البطينية: تسرّع القلب البطيني هو سلسلة من ثلاثة معقدات عريضة أو أكثر (0,12 s أو أكثر) متتالية بمعدل يفوق 100/min، وعادةً 150–250/min، منتظمة وبلا موجات P مرتبطة. الرجفان البطيني شكل موجي فوضوي غير منتظم بلا موجات P أو معقدات QRS أو موجات T يمكن تحديدها وبلا معدل قابل للعدّ. توقف الانقباض القلبي خط يكاد يكون مستقيمًا بلا نشاط بطيني؛ ويجب دائمًا تأكيد الخط المستقيم بفحص المريض والأسلاك والكسب (gain) واشتقاق ثانٍ. وفي إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم، أما توقف الانقباض فلا.
خمس خطوات
1. المعدل: لا يوجد معدل بطيني قابل للعدّ.
2. النظم: لا يوجد؛ خط يكاد يكون مستقيمًا.
3. موجات P: لا يمكن تحديدها.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: لا توجد معقدات QRS.
التفسير
توقف الانقباض القلبي (Asystole)
الإجابة
توقف الانقباض القلبي (Asystole)
الخط المستقيم يُتحقق منه دائمًا: انظر إلى المريض والأسلاك والكسب (gain)، واعرض اشتقاقًا ثانيًا، لأن قطبًا كهربائيًا مرتخيًا أو رجفانًا بطينيًا ناعمًا قد يبدو كتوقف الانقباض.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 3,74
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,86/(1 − 0,77) = 3,739 ≈ 3,74
الإجابة
LR+ = 3,74
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: PPV = 69 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.