افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
Cالمفطورة الرئوية (Mycoplasma pneumoniae) التي ليس لها جدار خلوي يمتص الصبغة
Dالمكورة العقدية الرئوية لأن لها محفظة
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
أي سمة تميّز معظم الذيفانات الخارجية عن الذيفان الداخلي؟
Aالذيفانات الخارجية بروتينات ويمكن تحويلها إلى لقاحات ذوفانية
Bالذيفانات الخارجية لا تتحرر إلا عند موت البكتيريا
Cالذيفانات الخارجية شحوم ثابتة بالحرارة
Dالذيفانات الخارجية عديدات سكاريد شحمية في الغشاء الخارجي لسالبة الغرام
7.علم الأدويةمتوسطة
1000 mL of IV fluid is to be given over 8 hours with a pump. What rate should be set?
A125 mL/h
B250 mL/h
C100 mL/h
D80 mL/h
8.علم الأدويةصعبة
A patient who takes clonidine stopped it suddenly two days ago. He is now agitated, has a headache and his blood pressure is very high. What is the most likely explanation?
AAn allergic reaction to clonidine
BClonidine toxicity due to slow excretion by the kidneys
CNormal variation unrelated to the medication
DRebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,55، و PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,55PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 24% القيمتين PaO₂ 75 mmHg (10,0 kPa) و PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا رفرفة أذينية. قِس فترة موجة الرفرفة وجِد معدل الأذينين بالنبضات في الدقيقة.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل الأذينين = bpm
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 87% ونوعيته 65%. أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 87%Sp = 65%
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُفحص 10 000 شخصًا باختبار حساسيته 81% ونوعيته 94%. ويبلغ انتشار المرض 12%. كم نتيجة إيجابية حقيقية TP متوقعة؟
N = 10 000p = 12%Se = 81%Sp = 94%
TP =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · العصب الناصف
لماذا هذه هي الإجابة
يمر العصب الناصف في النفق الرسغي تحت قيد المثنيات، وانضغاطه يسبب تنميلًا في الإبهام والسبابة والوسطى.
الإجابة
B · العصب الناصف
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · لأن الوريد والشريان والعصب الوربية تجري على طول الحافة السفلية لكل ضلع
لماذا هذه هي الإجابة
تقع الحزمة العصبية الوعائية الوربية (الوريد ثم الشريان ثم العصب من الأعلى إلى الأسفل) في الميزاب الضلعي تحت كل ضلع، والدخول فوق الضلع السفلي مباشرة يتجنبها.
الإجابة
D · لأن الوريد والشريان والعصب الوربية تجري على طول الحافة السفلية لكل ضلع
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · البوتاسيوم
لماذا هذه هي الإجابة
ينبه الإنسولين Na⁺/K⁺-ATPase وينقل البوتاسيوم إلى داخل الخلايا، لذا يُستخدم الإنسولين مع الغلوكوز لخفض بوتاسيوم البلازما المرتفع بشكل خطير.
الإجابة
C · البوتاسيوم
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · منعكس مستقبلات الضغط يرفع معدل القلب ويضيّق الأوعية
لماذا هذه هي الإجابة
يتجمع الدم في الساقين وينخفض الضغط، فتقل إشارات مستقبلات الضغط، مما يزيد النشاط الودي ويقلل المبهمي خلال ثوانٍ، فيرتفع معدل القلب وتوتر الأوعية.
الإجابة
B · منعكس مستقبلات الضغط يرفع معدل القلب ويضيّق الأوعية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · المتفطرة السلية بجدارها الشمعي الغني بالأحماض الفطرية
لماذا هذه هي الإجابة
جدار المتفطرة السلية غني بالأحماض الفطرية، لذا تقاوم صبغة غرام وتُعرف بصبغات مقاومة الحمض.
الإجابة
A · المتفطرة السلية بجدارها الشمعي الغني بالأحماض الفطرية
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · الذيفانات الخارجية بروتينات ويمكن تحويلها إلى لقاحات ذوفانية
لماذا هذه هي الإجابة
الذيفانات الخارجية بروتينات مُفرَزة ذات تأثيرات نوعية وغالبًا ما تكون شديدة الفعالية، ويمكن تعطيل كثير منها إلى ذوفانات. أما الذيفان الداخلي فعديد سكاريد شحمي، أكثر ثباتًا بالحرارة، ولا يمكن تحويله إلى ذوفان.
الإجابة
A · الذيفانات الخارجية بروتينات ويمكن تحويلها إلى لقاحات ذوفانية
7.علم الأدوية
الإجابة: A · 125 mL/h
لماذا هذه هي الإجابة
1000 mL ÷ 8 h = 125 mL/h. Infusion pumps are set in mL per hour.
الإجابة
A · 125 mL/h
8.علم الأدوية
الإجابة: D · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
لماذا هذه هي الإجابة
Clonidine is a central alpha-2 agonist. Stopping it suddenly lets sympathetic activity surge, causing rebound hypertension, so it is tapered gradually.
الإجابة
D · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,55: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 20 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 49,87 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
موجات الرفرفة
F–F = 5 مربعًا صغيرًا = 0,20 s ← 1500 ÷ 5 = 300 في الدقيقة
معقدات QRS
R–R = 20 مربعًا صغيرًا = 0,80 s ← 1500 ÷ 20 = 75 في الدقيقة
نسبة التوصيل = 300 ÷ 75 = 4:1
الإجابة
معدل الأذينين = 300 bpm
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: فترة PR
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,32 s، ثابتة، أطول من 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
أول خطوة غير طبيعية
فترة PR → حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
الإجابة
فترة PR
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 2,49
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,87/(1 − 0,65) = 2,486 ≈ 2,49
الإجابة
LR+ = 2,49
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: TP = 972
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.