افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي شريان يُستخدم غالبًا لجس النبض عند الرسغ؟
Aالشريان الزندي
Bالشريان الإبطي
Cالشريان الكعبري
Dالشريان العضدي
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
ينمو ورم نخامي إلى الأعلى ويسبب فقدان النصفين الخارجيين (الصدغيين) من الساحة البصرية. أين ينضغط المسار البصري؟
Aالتصالب البصري
Bالسبيل البصري الأيسر
Cالقشرة القذالية
Dالعصب البصري الأيمن
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
ما التأثير الرئيسي لتنبيه العصب المبهم على القلب؟
Aيزيد قلوصية البطينين بقوة
Bيبطئ معدل القلب
Cيضيّق الشرايين التاجية
Dيزيد معدل القلب
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
لماذا يصاب شخص لديه عوز اللاكتاز بالإسهال والانتفاخ بعد شرب الحليب؟
Aلأن اللاكتوز يُمتص بسرعة كبيرة ويرفع سكر الدم
Bلأن بروتين الحليب يثير تفاعلًا تحسسيًا
Cلأن اللاكتوز غير المهضوم يسحب الماء إلى الأمعاء وتخمّره بكتيريا القولون
Dلأن اللاكتوز يتلف الزغابات مباشرة
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ماذا يفعل تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في المختبر التشخيصي؟
Aيصبغ البكتيريا ليمكن رؤيتها
Bيصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
Cينمّي البكتيريا أسرع على أطباق الآغار
Dيقيس مستوى أجسام مضادة نوعية في عينة مصل المريض
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
ما الفرق الجوهري بين المضادات الحيوية القاتلة للبكتيريا والمثبطة لها؟
Aالمثبطة تعمل دائمًا أسرع من القاتلة
Bالقاتلة لا تعمل إلا على الفيروسات؛ والمثبطة تعمل على البكتيريا
Cالقاتلة للبكتيريا تقتلها؛ والمثبطة توقف نموها وتعتمد على الجهاز المناعي للتخلص منها
Dالقاتلة لا تعمل إلا خارج الجسم
7.علم الأدويةمتوسطة
A patient is starting lisinopril. Which rare but serious adverse effect should the nurse teach the patient to report immediately?
AA harmless rash on the palms of the hands
BDarker skin after exposure to sunlight
CSwelling of the lips, tongue or face
DAn increase in appetite in the evening
8.علم الأدويةصعبة
A pregnant woman develops a deep vein thrombosis. Which anticoagulant is usually preferred?
ALow-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
BWarfarin
CAspirin alone
DRivaroxaban, a direct oral factor Xa inhibitor
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
قيم تدريبية: Na⁺ 140 mmol/L، وغلوكوز 21 mmol/L، و يوريا 16 mmol/L. احسب أسمولية المصل Osm = 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا لأقرب عدد صحيح.
Na⁺ 140 mmol/Lالغلوكوز 21 mmol/Lاليوريا 16 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا: pH 7,31، و PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)، و HCO₃⁻ 15 mmol/L. قارن PaCO₂ المقيسة بصيغة وينتر. انقر على تفسيرك.
pH 7,31PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1تعويض مناسب
2حماض تنفسي إضافي
3قلاء تنفسي إضافي
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1التواء الذُّرى (torsades de pointes)
2رجفان بطيني
3رفرفة أذينية، توصيل 2:1
4تسرّع القلب فوق البطيني (SVT)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في تجربة عشوائية، تلقى 420 مريضًا معالجة جديدة وتلقى 330 المعالجة الشاهدة. يبيّن الجدول عدد من حدث لديهم النتيجة (حدث غير مرغوب مثل السكتة الدماغية) في كل مجموعة. أوجد الانخفاض المطلق في الخطر ARR كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
المعالجة: 40/420الشاهد: 53/330
ARR = %
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 5%. أُجري اختبار حساسيته 86% ونوعيته 86% وجاءت نتيجته سالبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
قبل الاختبار 5%Se = 86%Sp = 86%سالبة
p′ = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · الشريان الكعبري
لماذا هذه هي الإجابة
يقع الشريان الكعبري سطحيًا في جهة الإبهام فوق عظم الكعبرة، فيسهل جس النبض.
الإجابة
C · الشريان الكعبري
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · التصالب البصري
لماذا هذه هي الإجابة
ينتج العمى الشقي الصدغي الثنائي عن انضغاط الألياف الأنفية المتصالبة عند التصالب البصري الواقع فوق الغدة النخامية مباشرة.
الإجابة
A · التصالب البصري
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · يبطئ معدل القلب
لماذا هذه هي الإجابة
يطلق المبهم الأسيتيل كولين على المستقبلات المسكارينية في العقدتين الجيبية الأذينية والأذينية البطينية، فيبطئ إطلاق الناظمة والتوصيل الأذيني البطيني.
الإجابة
B · يبطئ معدل القلب
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · لأن اللاكتوز غير المهضوم يسحب الماء إلى الأمعاء وتخمّره بكتيريا القولون
لماذا هذه هي الإجابة
يعمل اللاكتوز غير الممتص تناضحيًا فيسحب الماء إلى اللمعة، وتخمّره بكتيريا القولون منتجةً الغازات والأحماض الدهنية قصيرة السلسلة.
الإجابة
C · لأن اللاكتوز غير المهضوم يسحب الماء إلى الأمعاء وتخمّره بكتيريا القولون
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: B · يصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
لماذا هذه هي الإجابة
يضخّم تفاعل البوليميراز المتسلسل تسلسلًا مستهدفًا ملايين المرات، ويمكنه كشف العوامل الممرضة التي يصعب زرعها؛ وتُحوَّل فيروسات RNA أولًا إلى DNA (RT-PCR).
الإجابة
B · يصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · القاتلة للبكتيريا تقتلها؛ والمثبطة توقف نموها وتعتمد على الجهاز المناعي للتخلص منها
لماذا هذه هي الإجابة
توقف الأدوية المثبطة التكاثر لكي تتمكن دفاعات المضيف من القضاء على البكتيريا. وتُفضَّل الأدوية القاتلة عندما تكون الدفاعات ضعيفة أو يصعب وصولها، كما في التهاب الشغاف أو قلة العدلات.
الإجابة
C · القاتلة للبكتيريا تقتلها؛ والمثبطة توقف نموها وتعتمد على الجهاز المناعي للتخلص منها
7.علم الأدوية
الإجابة: C · Swelling of the lips, tongue or face
لماذا هذه هي الإجابة
ACE inhibitors can cause angioedema, which can obstruct the airway and needs emergency care. It is linked to raised bradykinin levels and can occur even after long use.
الإجابة
C · Swelling of the lips, tongue or face
8.علم الأدوية
الإجابة: A · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
لماذا هذه هي الإجابة
Heparins are large molecules that do not cross the placenta. Warfarin is teratogenic, and direct oral anticoagulants are not recommended in pregnancy.
الإجابة
A · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: Osm = 317 mOsm/kg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
الأسمولية المحسوبة
Osm = 2·140 + 21 + 16 = 317 ≈ 317 mOsm/kg
الإجابة
Osm = 317 mOsm/kg
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: تعويض مناسب
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
قارن
المقيسة: 31 mmHg → تعويض مناسب
الإجابة
تعويض مناسب
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,5 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
صيغة بازيت
QTc = 0,52/√1,08 = 0,52/1,039 = 0,5 s
الإجابة
QTc = 0,5 s
فوق الحدود المعتادة لكل من الرجال (نحو 0,45 s) والنساء (نحو 0,46 s): مطوّلة. (500 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: التواء الذُّرى (torsades de pointes)
مزيد من النظم البطينية: التواء الذُّرى (torsades de pointes) هو تسرّع بطيني متعدد الأشكال، عادةً بمعدل 150–250/min، تتغير فيه المعقدات العريضة في الارتفاع وتلتف حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل. تربطه الكتب بإطالة الفاصل QT، وكبريتات المغنيسيوم هي الدواء الذي تذكره إرشادات الإنعاش له. والنظم البطيني الذاتي (idioventricular) هو نظم هروب بطيني: منتظم، مع QRS عريض (0,12 s أو أكثر) وبلا موجات P، بمعدل 20–40/min (ويجري النظم البطيني الذاتي المتسارع بمعدل 40–100/min). أما التسرّع البطيني أحادي الشكل فله معقدات عريضة متطابقة بمعدل يزيد على 100/min. والرجفان البطيني فوضوي بلا أي معقد متكرر.
خمس خطوات
1. المعدل: سريع جدًا، والمعقدات تفصل بينها نحو 7 مربعات صغيرة (نحو 214 في الدقيقة).
2. النظم: سريع ومنتظم تقريبًا، لكن ارتفاع المعقدات واتجاهها يتغيران بنمط مغزلي متكرر.
3. موجات P: لا يمكن تحديدها.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: عريض ومتعدد الأشكال؛ تلتفّ المعقدات حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل.
التفسير
التواء الذُّرى (torsades de pointes)
الإجابة
التواء الذُّرى (torsades de pointes)
التواء الذُّرى (torsades de pointes) تسرّع بطيني متعدد الأشكال مرتبط بإطالة الفاصل QT. هذا تدريب على التعرّف فقط.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: ARR = 6,5 %
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الحدوث
EER = 40/420 = 0,09524
CER = 53/330 = 0,1606
الانخفاض المطلق في الخطر
ARR = 0,1606 − 0,09524 = 0,06537 ≈ 6,5%
الإجابة
ARR = 6,5%
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: p′ = 0,8 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.