افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي جزء من الغدة الكظرية يفرز الأدرينالين؟
Aلب الكظر
Bالمنطقة الشبكية
Cالمنطقة الحزمية
Dالمنطقة الكبيبية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
كثيرًا ما يُحَس التهاب الزائدة الدودية المبكر ألمًا مبهمًا حول السرة. لماذا؟
Aلأن العصب الحجابي ينقل الألم إلى السرة
Bلأن الزائدة تقع خلف السرة مباشرة
Cلأن أعصابها الحشوية تدخل الحبل عند T10، مثل جلد السرة
Dلأن الالتهاب ينتشر أولًا إلى جدار البطن في منطقة السرة
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
يسبب انخفاض ألبومين البلازما، كما في مرض الكبد الشديد، الوذمة أساسًا لأن:
Aالشعيرات تصبح غير نفوذة
Bالضغط الجرمي (الغرواني) للبلازما ينخفض
Cالتصريف اللمفي يزداد
Dالضغط الهيدروستاتيكي الشعيري ينخفض
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
لدى مريض بقصور الدرقية الأولي، تتوقع:
Aانخفاض TSH وانخفاض T4 الحر
Bارتفاع TSH وارتفاع T4 الحر
Cانخفاض TSH وارتفاع T4 الحر
Dارتفاع TSH وانخفاض T4 الحر
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
أي لقاح يحتوي على فيروسات حية موهَّنة (مُضعَفة)؟
Aحقنة الإنفلونزا المعطَّلة
Bلقاح MMR (الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية)
Cلقاح الكزاز
Dلقاح التهاب الكبد B
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
التركيز المثبط الأدنى (MIC) للمضاد الحيوي هو:
Aالمستوى في البلازما الذي تبدأ عنده الآثار الجانبية
Bأدنى تركيز يمنع النمو البكتيري المرئي في المختبر
Cأدنى تركيز يقتل 99,9% من اللقاح البكتيري في المختبر
Dأعلى جرعة يتحملها المريض
7.علم الأدويةمتوسطة
Which assessment is most important during IV mannitol therapy?
APlatelet count and signs of bleeding
BUrine output, electrolytes and signs of fluid overload
CLiver enzymes and signs of jaundice
DBlood glucose before meals and signs of hypoglycaemia
8.علم الأدويةصعبة
A patient with diabetic ketoacidosis is about to start an IV insulin infusion. Serum potassium is 3,1 mmol/L (mEq/L). Why is this a concern?
AInsulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
BInsulin raises potassium further and can cause cardiac arrest, so the infusion is given faster
CPotassium has no link with insulin, so the infusion is started as planned
DLow potassium makes insulin ineffective, so a higher dose is needed
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,36، و PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)، و HCO₃⁻ 18 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,36PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي pH 7,25، و PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)، و HCO₃⁻ 9 mmol/L، مع Na⁺ 135 و Cl⁻ 109 mmol/L. استخدم فجوة الأنيونات ونسبة دلتا لتنقر على أفضل تفسير.
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رجفان أذيني
2نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
3رفرفة أذينية، توصيل 2:1
4رفرفة أذينية، توصيل 4:1
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 73% ونوعيته 94%. أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 73%Sp = 94%
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُفحص 10 000 شخصًا باختبار حساسيته 75% ونوعيته 75%. ويبلغ انتشار المرض 21%. كم نتيجة إيجابية n₊ متوقعة إجمالًا؟
N = 10 000p = 21%Se = 75%Sp = 75%
n₊ =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · لب الكظر
لماذا هذه هي الإجابة
يطلق لب الكظر الأدرينالين والنورأدرينالين استجابةً للتنبيه الودي، أما مناطق القشرة الثلاث فتصنع الهرمونات الستيرويدية.
الإجابة
A · لب الكظر
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · لأن أعصابها الحشوية تدخل الحبل عند T10، مثل جلد السرة
لماذا هذه هي الإجابة
يُحال الألم الحشوي من بنى المعي المتوسط إلى القطاع الجلدي T10 حول السرة، وعندما يلتهب الصفاق الجداري يتموضع الألم في الحفرة الحرقفية اليمنى.
الإجابة
C · لأن أعصابها الحشوية تدخل الحبل عند T10، مثل جلد السرة
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · الضغط الجرمي (الغرواني) للبلازما ينخفض
لماذا هذه هي الإجابة
يولّد الألبومين معظم الضغط الجرمي للبلازما الذي يسحب السوائل عائدًا إلى الشعيرات، وعندما ينخفض تبقى سوائل أكثر في الأنسجة.
الإجابة
B · الضغط الجرمي (الغرواني) للبلازما ينخفض
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · ارتفاع TSH وانخفاض T4 الحر
لماذا هذه هي الإجابة
عند فشل الدرقية، يزيل انخفاض T4 التلقيم الراجع السلبي فترفع النخامية TSH. أما انخفاض TSH مع انخفاض T4 فيشير إلى قصور درقية ثانوي (نخامي).
الإجابة
D · ارتفاع TSH وانخفاض T4 الحر
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: B · لقاح MMR (الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية)
لماذا هذه هي الإجابة
يحتوي MMR على فيروسات حية مُضعَفة تتضاعف قليلًا وتمنح مناعة قوية طويلة الأمد. أما لقاح الكزاز فذوفان، ولقاح التهاب الكبد B لقاح وحيدات.
الإجابة
B · لقاح MMR (الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية)
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: B · أدنى تركيز يمنع النمو البكتيري المرئي في المختبر
لماذا هذه هي الإجابة
MIC هو أدنى تركيز يثبط النمو المرئي. أما التركيز القاتل للبكتيريا الأدنى (MBC) فهو أدنى تركيز يقتل 99,9% من البكتيريا.
الإجابة
B · أدنى تركيز يمنع النمو البكتيري المرئي في المختبر
7.علم الأدوية
الإجابة: B · Urine output, electrolytes and signs of fluid overload
لماذا هذه هي الإجابة
Mannitol draws fluid into the circulation before it is excreted, which can cause heart failure and pulmonary oedema. The large diuresis can cause dehydration and electrolyte imbalance, so output and electrolytes are monitored.
الإجابة
B · Urine output, electrolytes and signs of fluid overload
8.علم الأدوية
الإجابة: A · Insulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
لماذا هذه هي الإجابة
Insulin drives potassium into cells, so a low starting level can become life-threatening hypokalaemia with arrhythmias. Potassium is replaced and monitored closely; the 2024 international consensus (ADA and others) delays insulin until potassium is above 3,5 mmol/L, while UK JBDS guidance adds potassium to the fluids and asks for senior review.
الإجابة
A · Insulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,36: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 33 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 18 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حماض إضافي بفجوة طبيعية
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 135 − (109 + 9) = 17
نسبة دلتا
(17 − 12)/(24 − 9) = 0,3333
حماض إضافي بفجوة طبيعية
الإجابة
حماض إضافي بفجوة طبيعية
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: رجفان أذيني
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 8 معقد QRS في 6 s، × 10 = 80 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بصورة غير منتظمة، R–R من 0,48 إلى 1,02 s بلا نمط.
3. موجات P: غير موجودة؛ ويُظهر الخط القاعدي موجات رجفان صغيرة غير منتظمة.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
رجفان أذيني
الإجابة
رجفان أذيني
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: موجات P
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,73/(1 − 0,94) = 12,17
الإجابة
LR+ = 12,17
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: n₊ = 3550
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.
المصابون وغير المصابين بالمرض
10 000·0,21 = 2100
10 000 − 2100 = 7900
كل النتائج الإيجابية
TP = 2100·0,75 = 1575
FP = 7900·0,25 = 1975
n₊ = 1575 + 1975 = 3550
الإجابة
n₊ = 3550
من بين 3550 إيجابيين، 1575 فقط مصابون بالمرض (PPV 44,4%).