افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي شريان يُستخدم غالبًا لجس النبض عند الرسغ؟
Aالشريان العضدي
Bالشريان الزندي
Cالشريان الكعبري
Dالشريان الإبطي
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
أين تصب القناة الصدرية لمفها في الدم عادةً؟
Aفي الوريد الأجوف السفلي عند مستوى الكليتين
Bعند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيمن والوريد الوداجي الباطن الأيمن
Cفي الأذين الأيمن مباشرة
Dعند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيسر والوريد الوداجي الباطن الأيسر
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
ما التأثير الرئيسي لتنبيه العصب المبهم على القلب؟
Aيزيد معدل القلب
Bيضيّق الشرايين التاجية
Cيزيد قلوصية البطينين بقوة
Dيبطئ معدل القلب
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
تُظهر غازات الدم الشرياني لمريض: pH 7,30 وPaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) وبيكربونات طبيعية. ما الاضطراب الأرجح؟
Aحُماض تنفسي حاد
Bقُلاء استقلابي معاوَض
Cحُماض استقلابي
Dقُلاء تنفسي
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
أي مما يلي من وظائف جهاز المتمّمة؟
Aصنع خلايا دم حمراء جديدة
Bتقديم المستضدات للخلايا التائية
Cتكوين ثقوب في أغشية بعض البكتيريا
Dإنتاج أجسام مضادة ضد مستضدات تُصادَف حديثًا
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
كيف تنسخ الفيروسات القهقرية مثل HIV جينومها في DNA المضيف؟
Aتترجم الريبوسومات RNA الفيروسي إلى DNA
Bينسخ بوليميراز DNA الخاص بالمضيف RNA دون مساعدة
Cيصنع المنتسخة العكسية DNA من RNA الفيروسي، ويُدخله الإنزيم المُدمج
Dيُنسخ DNA الفيروسي مباشرة بواسطة بوليميراز RNA الخاص بالمضيف
7.علم الأدويةمتوسطة
Before starting a TNF-alpha inhibitor such as adalimumab, which test is required?
AScreening for latent tuberculosis
BA bone density scan
CAn echocardiogram in every patient
DA glucose tolerance test
8.علم الأدويةصعبة
يتحول الكوديين إلى مورفين بواسطة CYP2D6. ماذا يحدث لدى مريض من فئة المستقلبين فائقي السرعة لـ CYP2D6؟
Aلا يكاد الكوديين يخفف الألم لأن القليل من المورفين يتكون
Bيُطرح الكوديين دون تغيير في البول
Cيتحول الكوديين إلى مركّب غير فعال فقط
Dيتكون مزيد من المورفين، فيزداد خطر التسمم بالأفيونات
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي المزمن يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
قيم تدريبية: Na⁺ 146، و Cl⁻ 108، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 146 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
نسبة دلتا =
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1التواء الذُّرى (torsades de pointes)
2رفرفة أذينية، توصيل 2:1
3رجفان بطيني
4نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، ساهم المعرَّضون بـ 3300 سنة-شخص مع 119 حالات جديدة، وغير المعرَّضين بـ 3500 سنة-شخص مع 42 حالات جديدة. أوجد نسبة معدل الإصابة IRR (المعرَّضون مقابل غير المعرَّضين). قرّب إلى منزلتين عشريتين.
معرَّضون: 119/3300 PYغير معرَّضين: 42/3500 PY
IRR =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 40%. أُجري اختبار حساسيته 95% ونوعيته 92% وجاءت نتيجته سالبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
قبل الاختبار 40%Se = 95%Sp = 92%سالبة
p′ = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · الشريان الكعبري
لماذا هذه هي الإجابة
يقع الشريان الكعبري سطحيًا في جهة الإبهام فوق عظم الكعبرة، فيسهل جس النبض.
الإجابة
C · الشريان الكعبري
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · عند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيسر والوريد الوداجي الباطن الأيسر
لماذا هذه هي الإجابة
تصرّف القناة الصدرية اللمف من الساقين والبطن والجانب الأيسر من أعلى الجسم إلى الزاوية الوريدية اليسرى، وتصرّف القناة اللمفية اليمنى الباقي إلى الزاوية الوريدية اليمنى.
الإجابة
D · عند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيسر والوريد الوداجي الباطن الأيسر
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · يبطئ معدل القلب
لماذا هذه هي الإجابة
يطلق المبهم الأسيتيل كولين على المستقبلات المسكارينية في العقدتين الجيبية الأذينية والأذينية البطينية، فيبطئ إطلاق الناظمة والتوصيل الأذيني البطيني.
الإجابة
D · يبطئ معدل القلب
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · حُماض تنفسي حاد
لماذا هذه هي الإجابة
انخفاض pH مع ارتفاع CO₂ يشير إلى حُماض تنفسي. لم ترتفع البيكربونات بعد، أي أن الكليتين لم تعاوضا: إنه حاد.
الإجابة
A · حُماض تنفسي حاد
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · تكوين ثقوب في أغشية بعض البكتيريا
لماذا هذه هي الإجابة
تغلّف بروتينات المتمّمة الميكروبات لتسهيل بلعمتها (الطهي)، وتجذب الخلايا المناعية، وتكوّن معقد مهاجمة الغشاء الذي يثقب بعض البكتيريا.
الإجابة
C · تكوين ثقوب في أغشية بعض البكتيريا
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · يصنع المنتسخة العكسية DNA من RNA الفيروسي، ويُدخله الإنزيم المُدمج
لماذا هذه هي الإجابة
تحوّل المنتسخة العكسية جينوم RNA إلى DNA، ويُدخله الإنزيم المُدمج (الإنتغراز) في جينوم المضيف كفيروس طليعي. كلا الإنزيمين هدف للأدوية.
الإجابة
C · يصنع المنتسخة العكسية DNA من RNA الفيروسي، ويُدخله الإنزيم المُدمج
7.علم الأدوية
الإجابة: A · Screening for latent tuberculosis
لماذا هذه هي الإجابة
TNF inhibitors can reactivate latent TB, so patients are screened with a TB blood test or skin test and chest X-ray. Hepatitis B is usually checked as well.
الإجابة
A · Screening for latent tuberculosis
8.علم الأدوية
الإجابة: D · يتكون مزيد من المورفين، فيزداد خطر التسمم بالأفيونات
لماذا هذه هي الإجابة
يحوّل المستقلبون فائقو السرعة مزيدًا من الكوديين إلى مورفين، مما قد يسبب تثبيط التنفس. أما المستقلبون الضعفاء فيكوّنون قليلًا من المورفين ويحصلون على تسكين ضعيف. وهذا مثال كلاسيكي على علم الوراثة الدوائي.
الإجابة
D · يتكون مزيد من المورفين، فيزداد خطر التسمم بالأفيونات
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 34,5 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|70 − 40| = 30 mmHg → 3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 34,5 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 1,286
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 146 − (108 + 17) = 21
نسبة دلتا
(21 − 12)/(24 − 17) = 9/7 = 1,286
الإجابة
نسبة دلتا = 1,286
بين 1 و 2: حماض صرف بفجوة أنيونات مرتفعة.
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,413 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
صيغة بازيت
QTc = 0,36/√0,76 = 0,36/0,8718 = 0,413 s
الإجابة
QTc = 0,413 s
ضمن الحدود المعتادة (نحو 0,45 s للرجال و0,46 s للنساء). (413 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: التواء الذُّرى (torsades de pointes)
مزيد من النظم البطينية: التواء الذُّرى (torsades de pointes) هو تسرّع بطيني متعدد الأشكال، عادةً بمعدل 150–250/min، تتغير فيه المعقدات العريضة في الارتفاع وتلتف حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل. تربطه الكتب بإطالة الفاصل QT، وكبريتات المغنيسيوم هي الدواء الذي تذكره إرشادات الإنعاش له. والنظم البطيني الذاتي (idioventricular) هو نظم هروب بطيني: منتظم، مع QRS عريض (0,12 s أو أكثر) وبلا موجات P، بمعدل 20–40/min (ويجري النظم البطيني الذاتي المتسارع بمعدل 40–100/min). أما التسرّع البطيني أحادي الشكل فله معقدات عريضة متطابقة بمعدل يزيد على 100/min. والرجفان البطيني فوضوي بلا أي معقد متكرر.
خمس خطوات
1. المعدل: سريع جدًا، والمعقدات تفصل بينها نحو 6 مربعات صغيرة (نحو 250 في الدقيقة).
2. النظم: سريع ومنتظم تقريبًا، لكن ارتفاع المعقدات واتجاهها يتغيران بنمط مغزلي متكرر.
3. موجات P: لا يمكن تحديدها.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: عريض ومتعدد الأشكال؛ تلتفّ المعقدات حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل.
التفسير
التواء الذُّرى (torsades de pointes)
الإجابة
التواء الذُّرى (torsades de pointes)
التواء الذُّرى (torsades de pointes) تسرّع بطيني متعدد الأشكال مرتبط بإطالة الفاصل QT. هذا تدريب على التعرّف فقط.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: IRR = 3,01
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الإصابة
معرَّضون: 119/3300 = 36,06 لكل 1000 سنة-شخص
غير معرَّضين: 42/3500 = 12 لكل 1000 سنة-شخص
نسبة المعدلين
IRR = 36,06/12 = 3,005 ≈ 3,01
الإجابة
IRR = 3,01
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: p′ = 3,5 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.