العلوم الطبية: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و14 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدة العودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F: PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الورق (25 mm/s، 10 mm/mV): مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم: 300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم: معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية: 0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية: < 0.12 s
QTc (بازيت): QT/√RR
QTc (فريديريشيا): QT/∛RR
QTc (فرامنغهام): QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية: بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب: وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة: SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)

الطريقة

المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.

إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الحساسية والنوعية: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة: (a + d)/n
نسب الاحتمال: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية: الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
مقاييس الخطر: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
العدد اللازم للمعالجة: NNT = 1/ARR، مقرَّبًا إلى الأعلى؛ NNH = 1/(EER − CER)
نسبة الأرجحية: OR = ad/(bc)
معدل الإصابة: الحالات الجديدة / الزمن-شخص

الطريقة

ارسم جدول 2 × 2 وسمِّ a وb وc وd قبل أن تحسب.
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.

2مسائل تدريبية

1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة

تتكون الكفة المدورة من فوق الشوكة وتحت الشوكة والمدورة الصغرى وأي عضلة أخرى؟

Aالظهرية العريضة
Bالدالية
Cتحت الكتف
Dالمدورة الكبرى

2.تشريح جسم الإنسانصعبة

إصابة العصب الشظوي المشترك عند عنق الشظية تسبب عادةً:

Aضعف تبعيد الورك
Bفقدان الإحساس في باطن القدم
Cعدم القدرة على ثني الركبة
Dتدلّي القدم

3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة

أي بروتين يكوّن الشبكة التي تثبّت الجلطة الدموية؟

Aالفيبرين
Bالثرومبين
Cالكولاجين
Dالألبومين

4.فسيولوجيا الإنسانصعبة

مريض يفرط في التهوية أثناء نوبة هلع ولديه تنميل في الأصابع. ماذا سيُظهر غاز الدم الشرياني على الأرجح؟

Aارتفاع pH وانخفاض PaCO₂
Bانخفاض pH وانخفاض البيكربونات
Cارتفاع pH وارتفاع البيكربونات
Dانخفاض pH وارتفاع PaCO₂

5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة

أي كائن يسبب حمى التيفوئيد؟

ACampylobacter jejuni
BSalmonella Typhi
CShigella dysenteriae
DVibrio cholerae

6.علم الأحياء الدقيقةصعبة

مريض يتناول أدوية مثبطة للمناعة بجرعات عالية بعد زرع عضو، وقد حان موعد تطعيماته. أي نوع من اللقاحات يُتجنب عمومًا؟

Aلقاحات الوحيدات (subunit)
Bاللقاحات المعطَّلة الكاملة للفيروس
Cاللقاحات الذوفانية
Dاللقاحات الحية الموهَّنة

7.علم الأدويةمتوسطة

دواء يثبط إنزيم الكبد CYP3A4. ماذا قد يحدث لدواء ثانٍ يُستقلب أساسًا بواسطة CYP3A4؟

Aيرتفع مستواه في البلازما فيزداد خطر الآثار الجانبية
Bينخفض مستواه في البلازما فقد يتوقف عن العمل بالجرعة المعتادة
Cتطرحه الكليتان أسرع
Dلا شيء، لأن الإنزيمات لا تؤثر في الأدوية الأخرى

8.علم الأدويةصعبة

تنخفض تصفية دواء إلى النصف بسبب الفشل الكلوي، بينما يبقى حجم توزعه كما هو. ماذا يحدث لعمر نصفه؟

Aيبقى كما هو
Bيتضاعف
Cيزداد أربعة أضعاف
Dينخفض إلى النصف

9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa). استخدم القاعدة: في القلاء التنفسي المزمن ينخفض HCO₃⁻ بمقدار 5 mmol/L لكل 10 mmHg ينقص فيها PaCO₂ عن 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.

PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)خط الأساس: 40 mmHg, 24 mmol/L

HCO₃⁻ = mmol/L

10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 24% القيمتين PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) و PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.

FiO₂ 24%PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa)

الفرق A–a = mmHg

11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة

قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s

QTc = s

12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة

وُجد مريض مراقَب فاقد الاستجابة ولا يتنفس بشكل طبيعي، ولا يُحَسّ نبض سباتي. تُظهر الشاشة هذا النظم المنظَّم. ماذا تُسمّى هذه الحالة؟ انقر على إجابتك.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s

1توقف الانقباض القلبي (Asystole)
2نظم وصلي
3رجفان بطيني
4النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)

13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، ساهم المعرَّضون بـ 7800 سنة-شخص مع 94 حالات جديدة، وغير المعرَّضين بـ 7300 سنة-شخص مع 29 حالات جديدة. أوجد نسبة معدل الإصابة IRR (المعرَّضون مقابل غير المعرَّضين). قرّب إلى منزلتين عشريتين.

معرَّضون: 94/7800 PYغير معرَّضين: 29/7300 PY

IRR =

14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُفحص 10 000 شخصًا باختبار حساسيته 71% ونوعيته 99%. ويبلغ انتشار المرض 29%. كم نتيجة إيجابية n₊ متوقعة إجمالًا؟

N = 10 000p = 29%Se = 71%Sp = 99%

n₊ =

B · يتضاعف

9.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

التغير في PaCO₂

|23 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg

HCO₃⁻ المتوقع

HCO₃⁻ = 24 − 5·1,7 = 15,5 mmol/L

الإجابة

HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L

10.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: الفرق A–a = 43,12 mmHg

القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.

الأكسجين السنخي

PAO₂ = 0,24·713 − 44/0,8 = 171,1 − 55 = 116,1 mmHg

الفرق

A–a = 116,1 − 73 = 43,12 mmHg

الإجابة

الفرق A–a = 43,12 mmHg

11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: QTc = 0,512 s

QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.

قِس

QT = 12 × 0,04 = 0,48 s

RR = 22 × 0,04 = 0,88 s

صيغة بازيت

QTc = 0,48/√0,88 = 0,48/0,9381 = 0,512 s

الإجابة

QTc = 0,512 s

فوق 0,50 s: مطوّلة بوضوح. (512 ms)

12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)

النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA): لا يمكن رؤية PEA على الشريط. تُظهر الشاشة نشاطًا كهربائيًا منظمًا (نظمًا غير VF أو VT أو الانعدام الانقباضي) لكن المريض لا يوجد له نبض محسوس، لذا يُتعرَّف عليه بفحص المريض. في إرشادات إنعاش البالغين يُعدّ PEA والانعدام الانقباضي (asystole) من نظم السكتة القلبية غير القابلة للصدم: إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة، وإبينفرين في أقرب وقت ممكن، والبحث عن الأسباب القابلة للعلاج (Hs وTs، مثل نقص الحجم ونقص الأكسجة واسترواح الصدر الضاغط وتامّور القلب). أما VF وVT بلا نبض فهما النظمان القابلان للصدم.

ما يُظهره الشريط

1. المعدل: R–R = 32 مربعًا صغيرًا، 1500 ÷ 32 ≈ 47 في الدقيقة.

2. النظم: منتظم، كل R–R يساوي 1,28 s.

3. موجات P: مقلوبة، قبل كل QRS مباشرة.

4. فترة PR: 0,10 s، أقصر من 0,12 s.

5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).

نظم وصلي

ما يُظهره المريض

لا نبض رغم النشاط الكهربائي المنظَّم: نشاط كهربائي بلا نبض (PEA)، نظم سكتة قلبية غير قابل للصدم

الإجابة

النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)

الإجابة

النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)

يُتعرَّف على PEA عند سرير المريض، ولا يُتعرَّف عليه من الشريط وحده أبدًا. هذا تدريب على الامتحان، وليس إرشادًا سريريًا.

13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: IRR = 3,03

نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.

معدلات الإصابة

معرَّضون: 94/7800 = 12,05 لكل 1000 سنة-شخص

غير معرَّضين: 29/7300 = 3,973 لكل 1000 سنة-شخص

نسبة المعدلين

IRR = 12,05/3,973 = 3,034 ≈ 3,03

الإجابة

IRR = 3,03

14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: n₊ = 2130

تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.

المصابون وغير المصابين بالمرض

10 000·0,29 = 2900

10 000 − 2900 = 7100

كل النتائج الإيجابية

TP = 2900·0,71 = 2059

FP = 7100·0,01 = 71

n₊ = 2059 + 71 = 2130

الإجابة

n₊ = 2130

من بين 2130 إيجابيين، 2059 فقط مصابون بالمرض (PPV 96,7%).

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-sciences