افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
في أي بنية تنضج النطاف وتُخزَّن بعد مغادرتها الخصية؟
Aغدة البروستاتة
Bالنبيبات المنوية
Cالبربخ
Dالحويصلة المنوية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
بعد كسر في العنق الجراحي لعظم العضد، لا يستطيع مريض تبعيد ذراعه أكثر من نحو 15° ولديه خدر فوق الجانب الوحشي للكتف. أي عصب أُصيب على الأرجح؟
Aالعصب الإبطي
Bالعصب الكعبري
Cالعصب فوق الكتف
Dالعصب الصدري الطويل
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
أي المستقبلات تستجيب أساسًا لانخفاض مستويات الأكسجين الشرياني؟
Aالمستقبلات الكيميائية المركزية في النخاع المستطيل
Bمستقبلات التمدد في الرئتين
Cالمستقبلات الكيميائية المحيطية في الجسمين السباتي والأبهري
Dمستقبلات الضغط في الجيب السباتي
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
أي تغيير يزيح منحنى تفكك الأكسجين–الهيموغلوبين إلى اليمين؟
Aانخفاض 2,3-BPG
Bارتفاع درجة الحرارة
Cارتفاع pH
Dانخفاض CO₂
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
تسبب الكوليرا إسهالًا غزيرًا يشبه "ماء الأرز". ما أهم علاج؟
Aإيقاف تناول السوائل فمويًا كليًا ليرتاح الأمعاء ويتعافى
Bالأدوية المضادة للفيروسات
Cالأدوية المضادة للفطريات
Dتعويض السوائل والأملاح بالإماهة الفموية أو الوريدية
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
يصاب شخص مسن بطفح حويصلي مؤلم في شريط على جانب واحد من الصدر. ما الذي يفسر هذا النمط؟
Aينشط فيروس الحماق النطاقي مجددًا من عقدة حسية واحدة وينتقل على طول عصبها
Bتنتشر البكتيريا على طول الأوعية اللمفاوية للصدر
Cعدوى جديدة بالجدري المائي تنتشر عبر الدم إلى جانب واحد
Dتفاعل تحسسي تجاه الملابس يصيب قطاعًا جلديًا واحدًا
7.علم الأدويةمتوسطة
How should a topical corticosteroid cream usually be applied?
AAs a thin layer to the affected area only, as directed
BOn broken, infected skin to speed healing
CAs a thick layer over the whole body
DUnder a tight plastic dressing every night without advice
8.علم الأدويةصعبة
A patient on stable warfarin is prescribed a course of metronidazole. What is the likely effect, and what should the nurse expect?
AThe INR stays the same, as these drugs do not interact
BMetronidazole replaces warfarin, so warfarin is stopped
CThe INR rises, so closer INR monitoring is needed
DThe INR falls, so the risk of clotting increases
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,31، و PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)، و HCO₃⁻ 13 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,31PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 36 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رجفان أذيني
2ثنائية الانقباض البطيني
3نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
4نظم جيبي طبيعي
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رفرفة أذينية، توصيل 2:1
2تسرّع القلب الجيبي
3رجفان أذيني
4تسرّع القلب البطيني
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). قورن اختبار جديد بالمعيار المرجعي في دراسة (انظر الجدول 2 × 2). أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
a = 118b = 99c = 12d = 231
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). تخفض المعالجة خطر حدث بنسبة 39% بالمعنى النسبي (RRR = 39%). في مجموعة من المرضى يبلغ الخطر بدون معالجة (CER) 37% على مدى خمس سنوات. أوجد العدد اللازم للمعالجة NNT لخمس سنوات لمنع حدث واحد. قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
RRR = 39%CER = 37%
NNT =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · البربخ
لماذا هذه هي الإجابة
تُصنع النطاف في النبيبات المنوية ثم تنضج وتُخزَّن في البربخ قبل مرورها إلى الأسهر.
الإجابة
C · البربخ
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · العصب الإبطي
لماذا هذه هي الإجابة
يلتف العصب الإبطي حول العنق الجراحي لعظم العضد، ويعصّب الدالية والمدورة الصغرى وجلد الجانب الوحشي للكتف (منطقة «شارة الفوج»).
الإجابة
A · العصب الإبطي
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · المستقبلات الكيميائية المحيطية في الجسمين السباتي والأبهري
لماذا هذه هي الإجابة
يكشف الجسمان السباتي والأبهري انخفاض PaO₂ (وكذلك ارتفاع CO₂ وH⁺). أما المستقبلات الكيميائية المركزية فتستجيب لـ CO₂ لكن لا تستجيب للأكسجين مباشرة.
الإجابة
C · المستقبلات الكيميائية المحيطية في الجسمين السباتي والأبهري
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · ارتفاع درجة الحرارة
لماذا هذه هي الإجابة
ارتفاع الحرارة وCO₂ وH⁺ (انخفاض pH) و2,3-BPG يقلل ألفة الهيموغلوبين ويزيح المنحنى يمينًا، فيُطلق أكسجين أكثر للأنسجة النشطة.
الإجابة
B · ارتفاع درجة الحرارة
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · تعويض السوائل والأملاح بالإماهة الفموية أو الوريدية
لماذا هذه هي الإجابة
يجعل ذيفان الكوليرا خلايا الأمعاء تفرز كميات كبيرة من الماء والملح. والإماهة السريعة تنقذ معظم الأرواح، أما المضادات الحيوية فلا تفعل سوى تقصير مدة المرض.
الإجابة
D · تعويض السوائل والأملاح بالإماهة الفموية أو الوريدية
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · ينشط فيروس الحماق النطاقي مجددًا من عقدة حسية واحدة وينتقل على طول عصبها
لماذا هذه هي الإجابة
بعد الجدري المائي يبقى VZV كامنًا في عقدة جذر ظهري أو عقدة عصب قحفي. وعندما تضعف المناعة قد ينشط مجددًا وينتقل على ذلك العصب ليسبب الهربس النطاقي (الحزام الناري) في قطاعه الجلدي.
الإجابة
A · ينشط فيروس الحماق النطاقي مجددًا من عقدة حسية واحدة وينتقل على طول عصبها
7.علم الأدوية
الإجابة: A · As a thin layer to the affected area only, as directed
لماذا هذه هي الإجابة
Thin application to affected skin limits systemic absorption and skin atrophy. Occlusive dressings increase absorption and are used only when prescribed.
الإجابة
A · As a thin layer to the affected area only, as directed
8.علم الأدوية
الإجابة: C · The INR rises, so closer INR monitoring is needed
لماذا هذه هي الإجابة
Metronidazole inhibits the metabolism of warfarin (mainly via CYP2C9), so warfarin levels and the INR rise. The bleeding risk increases, and the INR is checked more often during and after the course.
الإجابة
C · The INR rises, so closer INR monitoring is needed
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,31: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 27 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 46,2 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 46,2 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: ثنائية الانقباض البطيني
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 6 معقد QRS في 6 s، × 10 = 60 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بانتظام، يتناوب R–R قصير وطويل (0,50 s و1,26 s).
3. موجات P: منتصبة قبل كل QRS ضيق؛ ولا توجد قبل النبضات المبكرة العريضة.
4. فترة PR: 0,16 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s في النبضات الجيبية؛ والنبضات المبكرة عريضة (0,16 s) وغريبة الشكل، وموجة T في الاتجاه المعاكس.
التفسير
ثنائية الانقباض البطيني
الإجابة
ثنائية الانقباض البطيني
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: تسرّع القلب البطيني
النظم البطينية: تسرّع القلب البطيني هو سلسلة من ثلاثة معقدات عريضة أو أكثر (0,12 s أو أكثر) متتالية بمعدل يفوق 100/min، وعادةً 150–250/min، منتظمة وبلا موجات P مرتبطة. الرجفان البطيني شكل موجي فوضوي غير منتظم بلا موجات P أو معقدات QRS أو موجات T يمكن تحديدها وبلا معدل قابل للعدّ. توقف الانقباض القلبي خط يكاد يكون مستقيمًا بلا نشاط بطيني؛ ويجب دائمًا تأكيد الخط المستقيم بفحص المريض والأسلاك والكسب (gain) واشتقاق ثانٍ. وفي إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم، أما توقف الانقباض فلا.
في إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم. وهذا تدريب على التعرّف فقط.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 3,03
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
الحساسية والنوعية
Se = 118/130 = 0,9077
Sp = 231/330 = 0,7
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,9077/(1 − 0,7) = 3,026 ≈ 3,03
الإجابة
LR+ = 3,03
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NNT = 7
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.
الانخفاض المطلق في الخطر
ARR = 0,37·0,39 = 0,1443
العدد اللازم للمعالجة
NNT = 1/0,1443 = 6,93 → 7
الإجابة
NNT = 7
الأثر النسبي نفسه يعطي NNT أصغر عندما يكون الخطر الأساسي أعلى.