افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي من هذه الأعضاء خلف الصفاق؟
Aالطحال
Bالكلية
Cالمعدة
Dالقولون المستعرض
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
ضربة على جانب الرأس عند منطقة التقاء العظام (pterion) تسبب ورمًا دمويًا فوق الجافية. أي وعاء يتمزق عادةً؟
Aالشريان السحائي الأوسط
Bالشريان الصدغي السطحي
Cالشريان المخي الأوسط
Dالأوردة المخية الجسرية
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
أي خلايا المعدة تفرز حمض الهيدروكلوريك؟
Aالخلايا الكأسية
Bالخلايا الرئيسية
Cالخلايا الجدارية
Dخلايا G
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
مريض مصاب بسرطان الرئة صغير الخلايا لديه انخفاض في صوديوم البلازما وأسموليتها، لكن بوله مركّز على نحو غير ملائم. ما التفسير الأرجح؟
Aالسكري الكاذب المركزي
Bمتلازمة الإفراز غير الملائم لـ ADH
Cفرط الألدوستيرونية الأولي
Dداء أديسون مع ارتفاع الألدوستيرون
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ما الذيفان الداخلي؟
Aذيفان بروتيني تفرزه البكتيريا موجبة الغرام في النسيج المحيط
Bعديد السكاريد الشحمي في الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الغرام
Cذيفان تصنعه الفطريات في المباني الرطبة
Dذيفان لا يُنتَج إلا داخل الخلايا البشرية
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
لماذا تُشخَّص Chlamydia trachomatis عادةً باختبارات تضخيم الأحماض النووية بدلًا من الزرع الروتيني على الآغار؟
Aلأنها تموت فورًا في وجود الأكسجين
Bلأنها فيروس ولا تملك DNA
Cلأنها أكبر من أن تنمو على أطباق الآغار
Dلأنها بكتيريا إجبارية داخل الخلايا لا تنمو على الأوساط العادية
7.علم الأدويةمتوسطة
Why is testing for HLA-B*15:02 recommended before carbamazepine in people of some Asian ancestries?
AIt greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
BThis gene variant makes carbamazepine ineffective
CThis gene variant causes carbamazepine to raise blood glucose
DThis gene variant speeds up the kidney excretion of carbamazepine
8.علم الأدويةصعبة
يُجمع الجنتاميسين مع جرعة عالية من الفوروسيميد الوريدي. أي خطر يزداد خصوصًا؟
Aالإضرار بالسمع
Bالنزف
Cالفشل الكبدي
Dنقص سكر الدم
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا: pH 7,19، و PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa)، و HCO₃⁻ 13 mmol/L. قارن PaCO₂ المقيسة بصيغة وينتر. انقر على تفسيرك.
pH 7,19PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1تعويض مناسب
2حماض تنفسي إضافي
3قلاء تنفسي إضافي
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
3بطء القلب الجيبي
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 73% ونوعيته 76%. أوجد نسبة الاحتمال السلبية LR−. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 73%Sp = 76%
LR− =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 20%. أُجري اختبار حساسيته 85% ونوعيته 98% وجاءت نتيجته موجبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
قبل الاختبار 20%Se = 85%Sp = 98%موجبة
p′ = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · الكلية
لماذا هذه هي الإجابة
تقع الكليتان خلف الصفاق الجداري، أما المعدة والطحال والقولون المستعرض فداخل الصفاق ولها مساريق أو أربطة.
الإجابة
B · الكلية
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · الشريان السحائي الأوسط
لماذا هذه هي الإجابة
يقع الشريان السحائي الأوسط تحت الـ pterion حيث الجمجمة رقيقة، وتمزقه ينزف بين العظم والجافية، أما الأوردة الجسرية فتسبب الأورام الدموية تحت الجافية.
الإجابة
A · الشريان السحائي الأوسط
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · الخلايا الجدارية
لماذا هذه هي الإجابة
تفرز الخلايا الجدارية HCl والعامل الداخلي. تفرز الخلايا الرئيسية البيبسينوجين وتفرز خلايا G الغاسترين.
الإجابة
C · الخلايا الجدارية
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · متلازمة الإفراز غير الملائم لـ ADH
لماذا هذه هي الإجابة
في SIADH يجعل فرط ADH الكليتين تحتفظان بالماء، فتتمدد البلازما بينما يبقى البول مركّزًا. ويمكن لسرطان الرئة صغير الخلايا أن يفرز ADH.
الإجابة
B · متلازمة الإفراز غير الملائم لـ ADH
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: B · عديد السكاريد الشحمي في الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الغرام
لماذا هذه هي الإجابة
الذيفان الداخلي هو الشحم A في عديد السكاريد الشحمي، ويثير استجابات مناعية قوية مع حمى، وقد يسبب بكميات كبيرة الصدمة الإنتانية.
الإجابة
B · عديد السكاريد الشحمي في الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الغرام
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · لأنها بكتيريا إجبارية داخل الخلايا لا تنمو على الأوساط العادية
لماذا هذه هي الإجابة
لا تتضاعف المتدثرة إلا داخل خلايا المضيف، فلا يمكن زرعها على الآغار. واختبارات تضخيم الأحماض النووية (NAAT) مثل PCR على البول أو المسحات حساسة، وهي الاختبار التشخيصي المعياري.
الإجابة
D · لأنها بكتيريا إجبارية داخل الخلايا لا تنمو على الأوساط العادية
7.علم الأدوية
الإجابة: A · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
لماذا هذه هي الإجابة
The HLA-B*15:02 allele, common in parts of South-East Asia, is strongly linked to carbamazepine-induced Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Carriers are given a different drug.
الإجابة
A · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
8.علم الأدوية
الإجابة: A · الإضرار بالسمع
لماذا هذه هي الإجابة
يمكن لكلٍّ من الأمينوغليكوزيدات ومدرّات العروة الإضرار بالأذن الداخلية، والجمع بينهما يزيد خطر السمية الأذنية، فيتطلب الحذر والمراقبة.
الإجابة
A · الإضرار بالسمع
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 27,1 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|71 − 40| = 31 mmHg → 3,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 27,1 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حماض تنفسي إضافي
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
قارن
المقيسة: 35 mmHg → حماض تنفسي إضافي
الإجابة
حماض تنفسي إضافي
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,52 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
صيغة بازيت
QTc = 0,52/√1,00 = 0,52/1 = 0,52 s
الإجابة
QTc = 0,52 s
فوق 0,50 s: مطوّلة بوضوح. (520 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 6 معقد QRS في 6 s، × 10 = 60 في الدقيقة.
2. النظم: موجات P منتظمة؛ وR–R منتظم باستثناء توقف طويل حيث ينقص معقد QRS.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,72 s، 83 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 4 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: ثابتة عند 0,24 s في النبضات الموصَّلة.
5. QRS: 0,12 s، عريض (0,12 s أو أكثر).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الحصاران من النمط II ومن الدرجة الثالثة يمكن أن يتفاقما فجأة، لذلك تصنفهما الكتب المدرسية أخطر من النمط I.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR− = 0,36
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال السلبية
LR− = (1 − 0,73)/0,76 = 0,3553 ≈ 0,36
الإجابة
LR− = 0,36
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: p′ = 91,4 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.