افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
Bلأن الإنفلونزا تهاجم خلايا الذاكرة المتكوّنة بعد العدوى وتدمرها
Cلأن الحصبة تسببها بكتيريا
Dلأن فيروس الحصبة لا مستضدات سطحية له
7.علم الأدويةمتوسطة
A malnourished patient with alcohol dependence needs IV glucose. Which vitamin should be given before or with it?
AVitamin C
BVitamin D
CThiamine (vitamin B1)
DVitamin K (phytomenadione)
8.علم الأدويةصعبة
Why should a dose never be written as "5,0 mg" on a medication order?
AIt means the dose must be given five times
BIt is too precise for most drugs
CThe pharmacy cannot supply doses that contain a decimal point
DThe decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,52، و PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)، و HCO₃⁻ 38 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,52PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 40% القيمتين PaO₂ 61 mmHg (8,1 kPa) و PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في تجربة عشوائية، تلقى 440 مريضًا معالجة جديدة وتلقى 440 المعالجة الشاهدة. يبيّن الجدول عدد من حدث لديهم النتيجة (حدث غير مرغوب مثل السكتة الدماغية) في كل مجموعة. أوجد العدد اللازم للمعالجة NNT لمنع حدث واحد. قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
المعالجة: 66/440الشاهد: 110/440
NNT =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 99% ونوعيته 97%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 0,5%. أوجد القيمة التنبؤية الإيجابية PPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
Se = 99%Sp = 97%p = 0,5%
PPV = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · المخيخ
لماذا هذه هي الإجابة
يضبط المخيخ الحركة والوضعية والتوازن بدقة، وتلفه يسبب الرنح ومشية غير ثابتة.
يثير الإستروجين المتزايد من الجريب المسيطر دفقة LH من النخامى الأمامية، فتحدث الإباضة بعد نحو يوم.
الإجابة
A · دفقة من الهرمون الملوتن (LH)
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · انخفاض الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم وارتفاع ACTH
لماذا هذه هي الإجابة
يسبب فقد الألدوستيرون فقدان الصوديوم واحتباس البوتاسيوم. ويزيل انخفاض الكورتيزول التغذية الراجعة السلبية، فيرتفع ACTH وقد يسبب تصبغ الجلد.
الإجابة
C · انخفاض الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم وارتفاع ACTH
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · محفظتها السكرية (عديد السكاريد)
لماذا هذه هي الإجابة
تحمي المحفظة S. pneumoniae من البلعمة. وهناك أنماط محفظية كثيرة، وتحتوي لقاحات المكورات الرئوية على عديدات السكاريد المحفظية للأنماط الأكثر شيوعًا.
الإجابة
A · محفظتها السكرية (عديد السكاريد)
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · لأن فيروسات الإنفلونزا تغيّر مستضداتها السطحية كثيرًا
لماذا هذه هي الإجابة
يتغير الراصّة الدموية والنورامينيداز في الإنفلونزا بالانجراف (طفرات صغيرة) والتحول (إعادة التشكيل)، فقد لا تتعرف الأجسام المضادة القديمة على السلالات الجديدة. أما الحصبة فمستقرة مستضديًا.
الإجابة
A · لأن فيروسات الإنفلونزا تغيّر مستضداتها السطحية كثيرًا
7.علم الأدوية
الإجابة: C · Thiamine (vitamin B1)
لماذا هذه هي الإجابة
Giving glucose without thiamine to a thiamine-deficient patient can trigger or worsen Wernicke's encephalopathy. Thiamine is therefore given before or alongside glucose.
الإجابة
C · Thiamine (vitamin B1)
8.علم الأدوية
الإجابة: D · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
لماذا هذه هي الإجابة
Trailing zeros (5,0) and missing leading zeros (.5) are well-known causes of tenfold errors. Safe practice is to write 5 mg and 0,5 mg.
الإجابة
D · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,52: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 48 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 180,4 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
11,5 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s
الإجابة
QT = 0,46 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 1,00 s).
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: موجات P
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الحدوث
EER = 66/440 = 0,15
CER = 110/440 = 0,25
العدد اللازم للمعالجة
ARR = 0,25 − 0,15 = 0,1
NNT = 1/0,1 = 10 → 10
الإجابة
NNT = 10
معالجة 10 مريضًا تمنع حدثًا واحدًا تقريبًا.
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: PPV = 14,2 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.