افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي جزء من الغدة الكظرية يفرز الأدرينالين؟
Aالمنطقة الحزمية
Bالمنطقة الكبيبية
Cلب الكظر
Dالمنطقة الشبكية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
إصابة العصب الشظوي المشترك عند عنق الشظية تسبب عادةً:
Aفقدان الإحساس في باطن القدم
Bتدلّي القدم
Cضعف تبعيد الورك
Dعدم القدرة على ثني الركبة
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
أي خلايا المعدة تفرز حمض الهيدروكلوريك؟
Aخلايا G
Bالخلايا الرئيسية
Cالخلايا الجدارية
Dالخلايا الكأسية
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
في تجربة أوتو لوفي الكلاسيكية أبطأ سائلٌ مأخوذ من قلب ضفدع نُبّه عصبه المبهم قلبًا ثانيًا. ماذا أظهر ذلك؟
Aالأعصاب تنقل الإشارات إلى أهدافها بإطلاق مادة كيميائية
Bالعصب المبهم يسرّع القلب
Cالنبضات العصبية تنتشر عبر السائل مباشرة في صورة كهرباء
Dالقلب ينبض دون أي إمداد عصبي
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
كيف يُصاب الناس عادةً بـ Legionella pneumophila؟
Aباستنشاق الهباء من أنظمة المياه الملوثة
Bبلدغة قرادة مصابة
Cبالانتقال من شخص لآخر عبر التقبيل
Dبتناول دجاج غير مطهو جيدًا أو منتجات ألبان غير مبسترة
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
في عام 1854 تتبّع جون سنو فاشية كوليرا في لندن حتى مضخة المياه في شارع Broad Street. لماذا تُعد هذه الدراسة مهمة؟
Aأثبتت أن الكوليرا يسببها فيروس
Bأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر "الهواء الفاسد" (miasma)
Cأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
Dأدت مباشرة إلى أول لقاح للكوليرا
7.علم الأدويةمتوسطة
ماذا تصف تصفية الدواء (clearance)؟
Aكمية الدواء التي تُزال في جلسة غسيل كلوي واحدة
Bالزمن اللازم لاختفاء الدواء تمامًا من البلازما
Cحجم البلازما الذي يُخلَّص من الدواء في وحدة الزمن
Dنسبة الجرعة التي تُمتص
8.علم الأدويةصعبة
A patient on lisinopril for hypertension starts taking ibuprofen every day for knee pain. What is the main concern?
AA higher risk of a dry cough than with lisinopril alone
BFaster liver metabolism of lisinopril, so it stops working
CWeaker blood pressure control, kidney injury and high potassium
DA large fall in blood pressure, with fainting and falls on standing up
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,31، و PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)، و HCO₃⁻ 13 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,31PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 30 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT في شريط الاشتقاق II هذا، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 86% ونوعيته 92%. أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 86%Sp = 92%
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 81% ونوعيته 99%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 2%. أوجد القيمة التنبؤية الإيجابية PPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
Se = 81%Sp = 99%p = 2%
PPV = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · لب الكظر
لماذا هذه هي الإجابة
يطلق لب الكظر الأدرينالين والنورأدرينالين استجابةً للتنبيه الودي، أما مناطق القشرة الثلاث فتصنع الهرمونات الستيرويدية.
الإجابة
C · لب الكظر
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · تدلّي القدم
لماذا هذه هي الإجابة
يعصّب العصب الشظوي المشترك العاطفات الظهرية والمقلِّبات. إصابته عند عنق الشظية تسبب تدلّي القدم ومشية الخطو العالي. أما باطن القدم فيعصّبه العصب الظنبوبي.
الإجابة
B · تدلّي القدم
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · الخلايا الجدارية
لماذا هذه هي الإجابة
تفرز الخلايا الجدارية HCl والعامل الداخلي. تفرز الخلايا الرئيسية البيبسينوجين وتفرز خلايا G الغاسترين.
الإجابة
C · الخلايا الجدارية
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · الأعصاب تنقل الإشارات إلى أهدافها بإطلاق مادة كيميائية
لماذا هذه هي الإجابة
حمل السائل «Vagusstoff» الذي عُرف لاحقًا بأنه الأسيتيل كولين، وكان ذلك أول دليل واضح على النقل العصبي الكيميائي.
الإجابة
A · الأعصاب تنقل الإشارات إلى أهدافها بإطلاق مادة كيميائية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · باستنشاق الهباء من أنظمة المياه الملوثة
لماذا هذه هي الإجابة
تنمو الليجيونيلا في أنظمة المياه الدافئة، فيستنشق الناس الهباء الملوث وقد يصابون بداء الفيالقة، وهو ذات رئة شديدة. ولا تنتقل عادةً من شخص لآخر.
الإجابة
A · باستنشاق الهباء من أنظمة المياه الملوثة
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
لماذا هذه هي الإجابة
رسم سنو خريطة للحالات حول المضخة وربطها بمائها. وإزالة ذراع المضخة مثال كلاسيكي على استخدام علم الوبائيات لإيجاد مصدر ووقفه، قبل التعرف على البكتيريا.
الإجابة
C · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
7.علم الأدوية
الإجابة: C · حجم البلازما الذي يُخلَّص من الدواء في وحدة الزمن
لماذا هذه هي الإجابة
التصفية هي حجم البلازما الذي يُزال منه الدواء في وحدة الزمن، وتحدد مع معدل الإعطاء تركيز الحالة المستقرة.
الإجابة
C · حجم البلازما الذي يُخلَّص من الدواء في وحدة الزمن
8.علم الأدوية
الإجابة: C · Weaker blood pressure control, kidney injury and high potassium
لماذا هذه هي الإجابة
NSAIDs block prostaglandins that dilate the afferent arteriole and promote sodium loss. With an ACE inhibitor this can reduce blood pressure control and cause kidney injury and hyperkalaemia, especially if a diuretic is also used.
الإجابة
C · Weaker blood pressure control, kidney injury and high potassium
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,31: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 27 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 42 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·30 + 21 = 42 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 42 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QT = 0,3 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
7,5 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 7,5 × 0,04 s = 0,3 s
الإجابة
QT = 0,3 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,60 s).
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: المعدل
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
أول خطوة غير طبيعية
المعدل → تسرّع القلب الجيبي
الإجابة
المعدل
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 10,75
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,86/(1 − 0,92) = 10,75
الإجابة
LR+ = 10,75
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: PPV = 62,3 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.