العلوم الطبية: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و14 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)

الطريقة

  1. المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
  2. النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
  3. موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
  4. فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
  5. مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.

إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
مقاييس الخطر
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
العدد اللازم للمعالجة
NNT = 1/ARR، مقرَّبًا إلى الأعلى؛ NNH = 1/(EER − CER)
نسبة الأرجحية
OR = ad/(bc)
معدل الإصابة
الحالات الجديدة / الزمن-شخص

الطريقة

  1. ارسم جدول 2 × 2 وسمِّ a وb وc وd قبل أن تحسب.
  2. اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
  3. لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
  4. لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
  5. للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.

2مسائل تدريبية

1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة

يخرج الجهاز العصبي الودي من الجهاز العصبي المركزي من أي قطع شوكية؟

  1. Aالعجزية فقط (S2–S4)
  2. Bالعنقية فقط
  3. Cالقحفية والعجزية
  4. Dالصدرية والقطنية العلوية (T1–L2)
2.تشريح جسم الإنسانصعبة

ينمو ورم نخامي إلى الأعلى ويسبب فقدان النصفين الخارجيين (الصدغيين) من الساحة البصرية. أين ينضغط المسار البصري؟

  1. Aالتصالب البصري
  2. Bالسبيل البصري الأيسر
  3. Cالعصب البصري الأيمن
  4. Dالقشرة القذالية
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة

لماذا لا يمكن أن تُصاب عضلة القلب بالكزاز (التقلص التكززي) كما تُصاب العضلة الهيكلية؟

  1. Aلأنها لا تخضع إلا لتحكم الهرمونات
  2. Bلأن فترة الجموح الطويلة تدوم قرابة مدة الانقباض نفسه
  3. Cلأنها غير مخططة
  4. Dلأنه لا يوجد كالسيوم في شبكتها الهيولية العضلية
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة

لماذا ينشأ الحماض الكيتوني عادةً في السكري من النوع 1 غير المعالج لكنه نادر في النوع 2؟

  1. Aلأن مرضى النوع 2 لا يستطيعون صنع الكيتونات إطلاقًا
  2. Bلأن لدى مرضى النوع 1 مستقبلات غلوكاغون أكثر
  3. Cلأن الكيتونات لا تُصنع إلا لدى الأطفال
  4. Dلأن حتى المستويات المنخفضة من الإنسولين تثبط تحلل الدهون وتكوّن الكيتونات
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة

أي خلايا الدم البيضاء هي البلعميات الرئيسية في العدوى البكتيرية الحادة والمكوّن الرئيسي للقيح؟

  1. Aالحمضات
  2. Bالخلايا اللمفاوية البائية
  3. Cالقعدات
  4. Dالعدلات
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة

في تجربة غريفيث عام 1928 ماتت الفئران بعد حقنها بمكورات رئوية ملساء (S) مقتولة بالحرارة ممزوجة بمكورات رئوية خشنة (R) حية. ماذا أظهر ذلك؟

  1. Aالفيروسات تنقل الجينات بين البكتيريا
  2. B"مبدأ محوِّل" من البكتيريا الميتة يمكنه تحويل بكتيريا غير ضارة إلى بكتيريا ضارية
  3. Cالحرارة لا تقتل المكورات الرئوية
  4. Dالمكورات الرئوية الخشنة دائمًا أشد ضراوة من الملساء
7.علم الأدويةمتوسطة

تعمل الماكروليدات مثل الكلاريثرومايسين عن طريق:

  1. Aالارتباط بالوحيدة الريبوسومية 50S لتثبيط تخليق البروتين
  2. Bتثبيط DNA gyrase
  3. Cتثبيط تخليق الجدار الخلوي
  4. Dحجب تخليق حمض الفوليك
8.علم الأدويةصعبة

A patient taking metoprolol is also started on verapamil. Which adverse effect is most likely?

  1. ASevere bradycardia and heart block
  2. BHyperkalaemia and muscle weakness
  3. CHypoglycaemia and weight gain
  4. DRebound tachycardia and hypertension
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). استخدم القاعدة: في القلاء التنفسي المزمن ينخفض HCO₃⁻ بمقدار 5 mmol/L لكل 10 mmHg ينقص فيها PaCO₂ عن 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.

PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)خط الأساس: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 28% القيمتين PaO₂ 72 mmHg (9,6 kPa) و PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.

FiO₂ 28%PaO₂ 72 mmHg (9,6 kPa)PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)
الفرق A–a = mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
II25 mm/s · 10 mm/mV

قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
II25 mm/s · 10 mm/mVرفرفة أذينية، توصيل 2:1تسرّع القلب فوق البطيني (SVT)رجفان بطينيالتواء الذُّرى (torsades de pointes)

حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
  1. 1رفرفة أذينية، توصيل 2:1
  2. 2تسرّع القلب فوق البطيني (SVT)
  3. 3رجفان بطيني
  4. 4التواء الذُّرى (torsades de pointes)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
حدثلا حدثالمجموعالمعالجة114656770abالشاهد263447710cd

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في تجربة عشوائية، تلقى 770 مريضًا معالجة جديدة وتلقى 710 المعالجة الشاهدة. يبيّن الجدول عدد من حدث لديهم النتيجة (حدث غير مرغوب مثل السكتة الدماغية) في كل مجموعة. أوجد الانخفاض النسبي في الخطر RRR كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.

المعالجة: 114/770الشاهد: 263/710
RRR = %
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
CER7%EER?RRR 33%

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). تخفض المعالجة خطر حدث بنسبة 33% بالمعنى النسبي (RRR = 33%). في مجموعة من المرضى يبلغ الخطر بدون معالجة (CER) 7% على مدى خمس سنوات. أوجد العدد اللازم للمعالجة NNT لخمس سنوات لمنع حدث واحد. قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.

RRR = 33%CER = 7%
NNT =

3المحاليل

1.تشريح جسم الإنسان

الإجابة: D · الصدرية والقطنية العلوية (T1–L2)

لماذا هذه هي الإجابة

تقع العصبونات الودية قبل العقدية في القرن الجانبي من T1 إلى L2، أما الجهاز نظير الودي فمخرجه قحفي عجزي.

الإجابة

D · الصدرية والقطنية العلوية (T1–L2)
2.تشريح جسم الإنسان

الإجابة: A · التصالب البصري

لماذا هذه هي الإجابة

ينتج العمى الشقي الصدغي الثنائي عن انضغاط الألياف الأنفية المتصالبة عند التصالب البصري الواقع فوق الغدة النخامية مباشرة.

الإجابة

A · التصالب البصري
3.فسيولوجيا الإنسان

الإجابة: B · لأن فترة الجموح الطويلة تدوم قرابة مدة الانقباض نفسه

لماذا هذه هي الإجابة

تعطي هضبة جهد الفعل القلبي فترة جموح طويلة، فترتخي العضلة قبل أن يمكن إثارتها مجددًا، وهذا يتيح للقلب أن يمتلئ من جديد.

الإجابة

B · لأن فترة الجموح الطويلة تدوم قرابة مدة الانقباض نفسه
4.فسيولوجيا الإنسان

الإجابة: D · لأن حتى المستويات المنخفضة من الإنسولين تثبط تحلل الدهون وتكوّن الكيتونات

لماذا هذه هي الإجابة

يثبط الإنسولين بقوة تحلل الدهون وإنتاج الكبد للكيتونات. وفي النوع 1 لا يكاد يوجد إنسولين، فتغمر الأحماض الدهنية الكبد وتتراكم الكيتونات.

الإجابة

D · لأن حتى المستويات المنخفضة من الإنسولين تثبط تحلل الدهون وتكوّن الكيتونات
5.علم الأحياء الدقيقة

الإجابة: D · العدلات

لماذا هذه هي الإجابة

تصل العدلات بسرعة إلى مواضع العدوى وتلتهم البكتيريا. وتكوّن العدلات الميتة والبكتيريا وحطام الأنسجة القيح.

الإجابة

D · العدلات
6.علم الأحياء الدقيقة

الإجابة: B · "مبدأ محوِّل" من البكتيريا الميتة يمكنه تحويل بكتيريا غير ضارة إلى بكتيريا ضارية

لماذا هذه هي الإجابة

حوّل شيءٌ من السلالة S الميتة بكتيريا R الحية إلى بكتيريا S ضارية مكوِّنة للمحفظة. وأظهر Avery وMacLeod وMcCarty لاحقًا أن هذا المبدأ المحوِّل هو DNA.

الإجابة

B · "مبدأ محوِّل" من البكتيريا الميتة يمكنه تحويل بكتيريا غير ضارة إلى بكتيريا ضارية
7.علم الأدوية

الإجابة: A · الارتباط بالوحيدة الريبوسومية 50S لتثبيط تخليق البروتين

لماذا هذه هي الإجابة

ترتبط الماكروليدات بالوحيدة 50S في الريبوسوم البكتيري وتحجب تخليق البروتين. أما الفلوروكينولونات فتثبط DNA gyrase، والبيتا لاكتامات الجدار الخلوي.

الإجابة

A · الارتباط بالوحيدة الريبوسومية 50S لتثبيط تخليق البروتين
8.علم الأدوية

الإجابة: A · Severe bradycardia and heart block

لماذا هذه هي الإجابة

Beta blockers and non-dihydropyridine calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) both slow heart rate and AV conduction. Together they can cause severe bradycardia, heart block and heart failure.

الإجابة

A · Severe bradycardia and heart block
9.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: HCO₃⁻ = 16,5 mmol/L

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

التغير في PaCO₂

|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg

HCO₃⁻ المتوقع

HCO₃⁻ = 24 − 5·1,5 = 16,5 mmol/L

الإجابة

HCO₃⁻ = 16,5 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: الفرق A–a = 68,89 mmHg

القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.

الأكسجين السنخي

PAO₂ = 0,28·713 − 47/0,8 = 199,6 − 58,75 = 140,9 mmHg

الفرق

A–a = 140,9 − 72 = 68,89 mmHg

الإجابة

الفرق A–a = 68,89 mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: QTc = 0,437 s

QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.

قِس

QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s

صيغة بازيت

QTc = 0,36/√0,68 = 0,36/0,8246 = 0,437 s

الإجابة

QTc = 0,437 s

ضمن الحدود المعتادة (نحو 0,45 s للرجال و0,46 s للنساء). (437 ms)

12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: التواء الذُّرى (torsades de pointes)

مزيد من النظم البطينية: التواء الذُّرى (torsades de pointes) هو تسرّع بطيني متعدد الأشكال، عادةً بمعدل 150–250/min، تتغير فيه المعقدات العريضة في الارتفاع وتلتف حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل. تربطه الكتب بإطالة الفاصل QT، وكبريتات المغنيسيوم هي الدواء الذي تذكره إرشادات الإنعاش له. والنظم البطيني الذاتي (idioventricular) هو نظم هروب بطيني: منتظم، مع QRS عريض (0,12 s أو أكثر) وبلا موجات P، بمعدل 20–40/min (ويجري النظم البطيني الذاتي المتسارع بمعدل 40–100/min). أما التسرّع البطيني أحادي الشكل فله معقدات عريضة متطابقة بمعدل يزيد على 100/min. والرجفان البطيني فوضوي بلا أي معقد متكرر.

خمس خطوات

1. المعدل: سريع جدًا، والمعقدات تفصل بينها نحو 6 مربعات صغيرة (نحو 250 في الدقيقة).
2. النظم: سريع ومنتظم تقريبًا، لكن ارتفاع المعقدات واتجاهها يتغيران بنمط مغزلي متكرر.
3. موجات P: لا يمكن تحديدها.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: عريض ومتعدد الأشكال؛ تلتفّ المعقدات حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل.

التفسير

التواء الذُّرى (torsades de pointes)

الإجابة

التواء الذُّرى (torsades de pointes)

التواء الذُّرى (torsades de pointes) تسرّع بطيني متعدد الأشكال مرتبط بإطالة الفاصل QT. هذا تدريب على التعرّف فقط.

13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: RRR = 60 %

نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.

معدلات الحدوث

EER = 114/770 = 0,1481
CER = 263/710 = 0,3704

الانخفاض النسبي في الخطر

ARR = 0,3704 − 0,1481 = 0,2224
RRR = 0,2224/0,3704 = 0,6003 ≈ 60%

الإجابة

RRR = 60%
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: NNT = 44

تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.

الانخفاض المطلق في الخطر

ARR = 0,07·0,33 = 0,0231

العدد اللازم للمعالجة

NNT = 1/0,0231 = 43,29 → 44

الإجابة

NNT = 44

الأثر النسبي نفسه يعطي NNT أصغر عندما يكون الخطر الأساسي أعلى.

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-sciences