افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي بنية تنتج معظم السائل الدماغي الشوكي؟
Aالغدة الصنوبرية
Bالضفيرة المشيمية
Cالأم الحنون
Dالحبيبات العنكبوتية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
الانفتاق القرصي الخلفي الوحشي النموذجي بين L4 وL5 يضغط في أغلب الأحيان على أي جذر عصبي؟
AS1
BL4
CL3
DL5
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
ما الوظيفة الرئيسية للعامل الفعال بالسطح الرئوي (surfactant)؟
Aاحتجاز الغبار في القصبات
Bقتل البكتيريا في المجاري الهوائية
Cخفض التوتر السطحي في الأسناخ
Dنقل الأكسجين عبر الجدار السنخي
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
ما السبب الرئيسي لعدم انقباض البطينين في اللحظة نفسها مع الأذينين؟
Aالعقدة الجيبية تطلق مرتين في كل نبضة
Bللبطينين فترة جموح أطول فقط
Cيتأخر التوصيل في العقدة الأذينية البطينية
Dألياف بركنجي توصل ببطء
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
أي عبارة مما يلي من مسلّمات كوخ؟
Aيجب أن يستجيب المرض للمضادات الحيوية
Bيجب أن يوجد الكائن لدى الأصحاء أيضًا
Cيجب أن يسبب الكائن المرض نفسه عند إدخاله في مضيف سليم قابل للإصابة
Dيجب أن يكون الكائن مرئيًا بالعين المجردة
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
يتقيأ عدة أشخاص خلال ساعات قليلة من تناول أرز مقلي طُهي في اليوم السابق وتُرك في درجة حرارة الغرفة. ما السبب الكلاسيكي؟
ASalmonella Typhi
BListeria monocytogenes
CBacillus cereus
DClostridium botulinum
7.علم الأدويةمتوسطة
When should a patient take a once-daily proton pump inhibitor such as omeprazole?
AWith a glass of milk at bedtime, when acid output is highest
BOnly when heartburn is severe
CStraight after a large evening meal
DAbout 30–60 minutes before the first meal of the day
8.علم الأدويةصعبة
How does levonorgestrel emergency contraception mainly work?
AIt causes an immediate period
BIt delays or prevents ovulation
CIt kills sperm in the vagina
DIt ends an established pregnancy
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 36 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 61% ونوعيته 97%. أوجد نسبة الاحتمال السلبية LR−. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 61%Sp = 97%
LR− =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). بدون دواء، يصاب 7% من المرضى بأثر جانبي معيّن خلال سنة. يرفع الدواء هذا الخطر بخطر نسبي RR = 1,75. أوجد العدد اللازم للإضرار NNH: كم مريضًا يجب أن يتناول الدواء لمدة سنة ليصاب مريض إضافي واحد بالأثر الجانبي؟ قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
الشاهد 7%RR = 1,75
NNH =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · الضفيرة المشيمية
لماذا هذه هي الإجابة
تفرز الضفيرة المشيمية في البطينات معظم السائل الدماغي الشوكي، الذي يُعاد امتصاصه إلى الدم الوريدي عبر الحبيبات العنكبوتية.
الإجابة
B · الضفيرة المشيمية
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · L5
لماذا هذه هي الإجابة
يصيب الانفتاق الخلفي الوحشي عند L4–L5 عادةً الجذر L5 العابر، فيسبب ضعف بسط إصبع القدم الكبير وخدرًا على ظهر القدم.
الإجابة
D · L5
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · خفض التوتر السطحي في الأسناخ
لماذا هذه هي الإجابة
يخفض العامل الفعال بالسطح، الذي تصنعه الخلايا السنخية من النوع الثاني، التوتر السطحي فلا تنخمص الأسناخ ويسهل نفخ الرئتين.
الإجابة
C · خفض التوتر السطحي في الأسناخ
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · يتأخر التوصيل في العقدة الأذينية البطينية
لماذا هذه هي الإجابة
توصل العقدة الأذينية البطينية ببطء (تأخير نحو 0,1 s)، فيكمل انقباض الأذينين ملء البطينين قبل بدء زوال استقطاب البطينين.
الإجابة
C · يتأخر التوصيل في العقدة الأذينية البطينية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · يجب أن يسبب الكائن المرض نفسه عند إدخاله في مضيف سليم قابل للإصابة
لماذا هذه هي الإجابة
تنص مسلّمات كوخ على وجوب وجود الميكروب في كل حالة، وزرعه في مزرعة نقية، وتسببه في المرض لدى مضيف سليم، واستعادته مجددًا من ذلك المضيف. وبعض العوامل الممرضة لا يمكن زرعها، فللمسلّمات حدود.
الإجابة
C · يجب أن يسبب الكائن المرض نفسه عند إدخاله في مضيف سليم قابل للإصابة
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · Bacillus cereus
لماذا هذه هي الإجابة
تنجو أبواغ العصوية الشمعية من الغلي. فإذا تُرك الأرز المطهو دافئًا تنمو البكتيريا وتصنع ذيفانًا مقيئًا ثابتًا بالحرارة، فلا تجعل إعادة التسخين الأرز آمنًا.
الإجابة
C · Bacillus cereus
7.علم الأدوية
الإجابة: D · About 30–60 minutes before the first meal of the day
لماذا هذه هي الإجابة
Proton pump inhibitors block pumps that are active, so they work best when taken before breakfast. Food then activates the pumps when the drug level is high.
الإجابة
D · About 30–60 minutes before the first meal of the day
8.علم الأدوية
الإجابة: B · It delays or prevents ovulation
لماذا هذه هي الإجابة
Levonorgestrel emergency contraception mainly prevents or delays ovulation and does not disrupt an implanted pregnancy. Its effectiveness falls the longer it is delayed after unprotected sex.
الإجابة
B · It delays or prevents ovulation
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 25 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|50 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 1·1 = 25 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 25 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 46,2 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 46,2 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 2 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
50 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 50 × 0,04 s = 2 s
قارن مع P–P
2,00 ÷ 0,88 ≈ 2,3 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 2 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: النظم
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
خمس خطوات
1. المعدل: 7 معقد QRS في 6 s، × 10 = 70 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم، R–R من 0,66 إلى 1,00 s، يطول ويقصر تدريجيًا.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
أول خطوة غير طبيعية
النظم → لانظمية جيبية
الإجابة
النظم
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR− = 0,4
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال السلبية
LR− = (1 − 0,61)/0,97 = 0,4021 ≈ 0,4
الإجابة
LR− = 0,4
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NNH = 20
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.