افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي منطقتين من العمود الفقري لدى البالغ تُظهران عادةً قعسًا (انحناء مقعرًا نحو الخلف)؟
Aالعنقية والقطنية
Bالعنقية والصدرية
Cالصدرية والعجزية
Dالصدرية والقطنية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
عندما يقف المريض على الساق اليمنى فقط، يهبط الجانب الأيسر من الحوض (علامة ترندلنبورغ إيجابية). أي عصب هو المتضرر على الأرجح؟
Aالعصب الألوي السفلي الأيمن
Bالعصب الألوي العلوي الأيسر
Cالعصب الألوي العلوي الأيمن
Dالعصب الفخذي الأيمن
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
ما سبب صوت القلب الأول (S1)؟
Aامتلاء الأذينين بالدم
Bانغلاق الصمامين الأبهري والرئوي
Cانفتاح الصمام الأبهري
Dانغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
تضيّق الشرين الصادر للكبيبة، مع بقاء الشرين الوارد دون تغيير، يميل إلى:
Aخفض الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
Bإيقاف الترشيح تمامًا
Cعدم التأثير في معدل الترشيح الكبيبي إطلاقًا
Dرفع الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
أي اختبار مخبري يميّز Staphylococcus aureus عن معظم المكورات العنقودية الأخرى؟
Aاختبار المخثّراز (coagulase)
Bصبغة غرام
Cالصبغة الصامدة للحمض
Dاختبار الكاتالاز
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
أي عملية يمكنها إنتاج نمط فرعي جديد كليًا من الإنفلونزا A يسبب جائحة؟
Aالانزياح المستضدي عبر إعادة تشكيل قطع الجينوم
Bالتحول الاندماجي بواسطة عاثية
Cالانجراف المستضدي عبر التراكم التدريجي للطفرات النقطية
Dالتحول بواسطة DNA حر
7.علم الأدويةمتوسطة
During an amphotericin B infusion, the patient has fever, chills and shaking. What is the most likely explanation?
ASevere hypoglycaemia caused by the drug
BA sign that the fungal infection is cured
CA sign that the drug has been given into an artery
DA common infusion reaction to amphotericin B
8.علم الأدويةصعبة
A patient on methadone is also prescribed diazepam for anxiety. What is the main safety concern?
ASevere hypertension from the combination
BMethadone causes diazepam to be excreted very quickly
CAdditive sedation and respiratory depression
DDiazepam blocks the effect of methadone completely
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 92% ونوعيته 64%. أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 92%Sp = 64%
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). بدون دواء، يصاب 19% من المرضى بأثر جانبي معيّن خلال سنة. يرفع الدواء هذا الخطر بخطر نسبي RR = 1,1. أوجد العدد اللازم للإضرار NNH: كم مريضًا يجب أن يتناول الدواء لمدة سنة ليصاب مريض إضافي واحد بالأثر الجانبي؟ قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
يعصّب العصب الألوي العلوي العضلتين الألويتين الوسطى والصغرى، فإذا ضعفتا في الساق الواقفة (اليمنى) هبط الحوض في الجانب المقابل غير المسنود.
الإجابة
C · العصب الألوي العلوي الأيمن
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف
لماذا هذه هي الإجابة
ينتج S1 («لَب») عن انغلاق الصمامين الأذينيين البطينيين في بداية الانقباض، وS2 («دَب») عن انغلاق الصمامين الهلاليين.
الإجابة
D · انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · رفع الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
لماذا هذه هي الإجابة
يحتجز تضيق الشرين الصادر الدم في الكبيبة، فيرتفع ضغطها ومعدل الترشيح الكبيبي. ويعمل الأنجيوتنسين II بهذه الطريقة، ولهذا قد تخفض مثبطات ACE معدل الترشيح الكبيبي.
الإجابة
D · رفع الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · اختبار المخثّراز (coagulase)
لماذا هذه هي الإجابة
تنتج S. aureus المخثّراز الذي يحوّل الفيبرينوجين إلى فيبرين. وجميع المكورات العنقودية موجبة الغرام وموجبة الكاتالاز، فلا يميّز هذان الاختباران بينها.
الإجابة
A · اختبار المخثّراز (coagulase)
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · الانزياح المستضدي عبر إعادة تشكيل قطع الجينوم
لماذا هذه هي الإجابة
عندما يصيب فيروسان مختلفان من الإنفلونزا A الخلية نفسها يمكن أن تختلط قطعهما، فتنشأ توليفات جديدة من الهيماغلوتينين أو النورامينيداز. ولأن قلة من الناس منيعون قد تعقب ذلك جوائح. أما الانجراف فيسبب التغيرات السنوية الأصغر.
الإجابة
A · الانزياح المستضدي عبر إعادة تشكيل قطع الجينوم
7.علم الأدوية
الإجابة: D · A common infusion reaction to amphotericin B
لماذا هذه هي الإجابة
Amphotericin B often causes fever, rigors and nausea during infusion. Premedication and a slower rate can reduce them, and kidney function and electrolytes are monitored.
الإجابة
D · A common infusion reaction to amphotericin B
8.علم الأدوية
الإجابة: C · Additive sedation and respiratory depression
لماذا هذه هي الإجابة
Combining opioids with benzodiazepines greatly increases the risk of sedation, respiratory depression and death. If both are needed, the lowest doses are used and the patient is monitored closely.
الإجابة
C · Additive sedation and respiratory depression
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 27 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|70 − 40| = 30 mmHg → 3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 1·3 = 27 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 27 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 48,73 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 8 × 0,04 = 0,32 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
صيغة بازيت
QTc = 0,32/√0,72 = 0,32/0,8485 = 0,377 s
الإجابة
QTc = 0,377 s
ضمن الحدود المعتادة (نحو 0,45 s للرجال و0,46 s للنساء). (377 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: النظم
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
خمس خطوات
1. المعدل: 8 معقد QRS في 6 s، × 10 = 80 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بصورة غير منتظمة، R–R من 0,62 إلى 0,92 s بلا نمط.
3. موجات P: غير موجودة؛ ويُظهر الخط القاعدي موجات رجفان صغيرة غير منتظمة.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,06 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
أول خطوة غير طبيعية
النظم → رجفان أذيني
الإجابة
النظم
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 2,56
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,92/(1 − 0,64) = 2,556 ≈ 2,56
الإجابة
LR+ = 2,56
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NNH = 53
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.