افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
لماذا تُستخدم النترات بحذر شديد في احتشاء البطين الأيمن؟
Aلأن النترات لا تُمتص عندما يكون البطين الأيمن مصابًا
Bلأن النترات تجعل الاحتشاء ينتشر إلى البطين الأيسر
Cلأن البطين الأيمن يعتمد على الحمل القبلي، فقد ينخفض الضغط بشدة
Dلأن النترات تسبب فرط بوتاسيوم الدم الخطير في هذا النوع من الاحتشاء
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
Shortly after a thoracentesis, a patient becomes breathless with sharp chest pain and reduced breath sounds on the same side. What complication is most likely?
بعد الجراحة، إدرار بول المريض 15 mL/h لمدة 3 ساعات، مع نبض 110/min وBP 96/58 mmHg وأغشية مخاطية جافة. ما السبب الأرجح لقلة البول؟
Aالسكري الكاذب بعد التخدير
Bأذية كلوية حادة قبل كلوية بسبب نقص الحجم
Cفرط السوائل من السوائل الوريدية
DSIADH سببه الجراحة
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
ما الغرض من فاصل الإغلاق (lockout interval) في مضخة PCA؟
Aيجعل المريض ينتظر يومًا بين الجرعات الكبيرة
Bيمنع المريض من تلقي أي جرعات ليلًا
Cيمنع جرعة جديدة قبل أن تعمل الأخيرة
Dيقفل المضخة فلا يمكن تغيير المحقنة
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A few hours after thyroid surgery, a patient's neck swells rapidly and they become short of breath with stridor. What is most likely?
AAn allergy to the wound dressing
BNormal swelling after neck surgery
CA haematoma pressing on the airway
DLow blood calcium from the surgery
7.التمريض السريريمتوسطة
Why must a patient with a new coronary stent not stop their antiplatelet medicines without specialist advice?
AStopping causes immediate kidney failure
BStopping early greatly increases the risk of a clot forming in the stent
CThe stent will dissolve if the drugs are stopped before the course ends
DStopping causes severe low blood pressure
8.التمريض السريريصعبة
An older patient's blood pressure is 142/80 mmHg lying and 116/72 mmHg after standing for three minutes, and they feel dizzy. What does this show?
APostural hypotension
BNormal blood pressure variation
CHypertensive emergency
DWhite coat hypertension
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient with recurrent gout starts allopurinol. Which laboratory result shows that the treatment is achieving its goal?
AA rising white cell count
BA falling serum potassium
CA rising serum calcium
DA falling serum uric acid
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient receiving IV magnesium sulfate has a respiratory rate of 9/min and absent patellar reflexes. After stopping the infusion, which medication should the nurse expect to give?
ASodium bicarbonate
BProtamine sulfate
CCalcium gluconate
DPotassium chloride
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,51، و PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)، و HCO₃⁻ 36 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,51PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 21% القيمتين PaO₂ 63 mmHg (8,4 kPa) و PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A patient has taken prednisone (prednisolone in many countries) for several months. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will tell my dentist and other doctors that I take a steroid.”
B“I will stop the tablets as soon as I feel better.”
C“I will report signs of infection early.”
D“I will take the tablets with food.”
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient with diabetic ketoacidosis is about to start an IV insulin infusion. The serum potassium is 3,0 mEq/L. What should the nurse do?
AStart the insulin at once, because the glucose is the bigger problem
BReport the result before starting, because insulin will push potassium even lower
CIgnore the result, since potassium is always high in this condition and will correct itself
DGive the insulin as a fast bolus to bring the potassium up
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · لأن البطين الأيمن يعتمد على الحمل القبلي، فقد ينخفض الضغط بشدة
لماذا هذه هي الإجابة
في احتشاء البطين الأيمن يعتمد النتاج القلبي اعتمادًا كبيرًا على الامتلاء الوريدي. ويمكن للموسعات الوريدية مثل النترات (والمدرّات أو الأفيونيات) أن تسبب هبوطًا حادًا في ضغط الدم. ويحتاج هؤلاء المرضى غالبًا إلى إعطاء سوائل بحذر بدلًا من ذلك.
الإجابة
C · لأن البطين الأيمن يعتمد على الحمل القبلي، فقد ينخفض الضغط بشدة
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · Pneumothorax
لماذا هذه هي الإجابة
Pneumothorax is a common complication of thoracentesis, caused by the needle puncturing the lung or air entering the chest. The nurse assesses the patient, gives oxygen and informs the team, who will arrange a chest X-ray. An effusion re-accumulates over days, and infection appears later.
الإجابة: C · Keep regular sleep and take every dose on time
لماذا هذه هي الإجابة
Missed doses and lack of sleep are among the most common seizure triggers. Excess alcohol and, in some people, flashing lights are others. Most people can exercise safely, with sensible precautions such as not swimming alone.
الإجابة
C · Keep regular sleep and take every dose on time
الإجابة: B · أذية كلوية حادة قبل كلوية بسبب نقص الحجم
لماذا هذه هي الإجابة
يوحي تسرع القلب وانخفاض ضغط الدم وجفاف الأغشية المخاطية بنقص الحجم الذي يقلّل تروية الكلى. تتحقق الممرضة من سالكية القسطرة وتصعّد الأمر؛ وسيصف الفريق عادةً جرعة تحدٍّ بالسوائل ويبحث عن السبب، مثل النزف أو الفقد الكبير.
الإجابة
B · أذية كلوية حادة قبل كلوية بسبب نقص الحجم
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · يمنع جرعة جديدة قبل أن تعمل الأخيرة
لماذا هذه هي الإجابة
بعد كل جرعة سريعة تتجاهل المضخة الضغطات الإضافية لفترة محددة (غالبًا 5–10 دقائق) ليتسنى للجرعة أن تعمل. وهذا، مع حدود الجرعات، يقلّل خطر الجرعة الزائدة.
الإجابة
C · يمنع جرعة جديدة قبل أن تعمل الأخيرة
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · A haematoma pressing on the airway
لماذا هذه هي الإجابة
A haematoma after thyroid or neck surgery can compress the airway quickly. It is an emergency: call for help, sit the patient up and give oxygen, and follow local guidance on opening the wound to release the clot.
الإجابة
C · A haematoma pressing on the airway
7.التمريض السريري
الإجابة: B · Stopping early greatly increases the risk of a clot forming in the stent
لماذا هذه هي الإجابة
Dual antiplatelet therapy prevents stent thrombosis while the stent becomes covered by the artery lining. Stopping early can cause a sudden myocardial infarction.
الإجابة
B · Stopping early greatly increases the risk of a clot forming in the stent
8.التمريض السريري
الإجابة: A · Postural hypotension
لماذا هذه هي الإجابة
A fall in systolic pressure of 20 mmHg or more (here 26 mmHg) on standing, especially with symptoms, indicates postural hypotension. Causes include medicines, dehydration and autonomic problems.
الإجابة
A · Postural hypotension
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · A falling serum uric acid
لماذا هذه هي الإجابة
Allopurinol reduces uric acid production by blocking xanthine oxidase. Over time, a lower serum uric acid reduces gout attacks and dissolves urate crystals. Kidney function is checked, and a rash must be reported because of rare severe skin reactions.
الإجابة
D · A falling serum uric acid
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Calcium gluconate
لماذا هذه هي الإجابة
Absent reflexes and slow breathing indicate magnesium toxicity. The infusion is stopped, the provider is called, the airway and breathing are supported, and IV calcium gluconate is given as prescribed to counteract magnesium.
الإجابة
C · Calcium gluconate
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,51: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 47 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 44,23 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
55 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 55 × 0,04 s = 2,2 s
قارن مع P–P
2,20 ÷ 0,92 ≈ 2,4 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 2,2 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 4 معقد QRS في 6 s، × 10 = 40 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بانتظام، تأتي معقدات QRS في مجموعات يفصل بينها توقف (نبض مجموعات).
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,92 s، 65 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 3 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: تطول 0,18 → 0,32 s، ثم لا تُوصَل موجة P.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”
لماذا هذه هي الإجابة
Stopping long-term corticosteroids suddenly can cause adrenal crisis, so they are tapered as prescribed. Taking them with food, telling other prescribers and reporting infection are correct.
الإجابة
B · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Report the result before starting, because insulin will push potassium even lower
لماذا هذه هي الإجابة
Insulin drives potassium into cells and can cause dangerous hypokalemia, so a low starting potassium must be reported. US (ADA) guidance delays insulin until potassium is at least 3,3 mEq/L; UK (JBDS) guidance asks for urgent senior review and potassium replacement. Either way, the prescriber decides.
الإجابة
B · Report the result before starting, because insulin will push potassium even lower