افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
أيّ السمات تصف قرحة الساق الشريانية على أفضل وجه؟
Aقرحة سطحية رطبة فوق الكاحل الداخلي مع جلد بني
Bقرحة غير مؤلمة تحت مقدمة القدم يحيط بها مسمار جلدي سميك
Cقرحة مؤلمة شاحبة ذات حواف حادة كأنها مثقوبة على أصابع القدم مع ضعف نبض القدم
Dقرحة نضّاحة على الساق الأمامية مع وذمة نغرية في الساق
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
Ten days after cardiac surgery, a patient has a fever, a red sternal wound with discharge and a clicking feeling in the chest when coughing. What should the nurse suspect?
ASternal wound infection with an unstable sternum
BNormal wound healing with some expected discharge
A patient on levothyroxine has palpitations, weight loss and poor sleep. TSH is suppressed, and free T4 is high. What is the most likely explanation?
AThe thyroid has stopped working
BThe dose is too low
CA normal response to the drug
DThe dose is too high
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why is IV albumin often given after a large-volume paracentesis?
ATo treat infection in the ascitic fluid
BTo prevent low blood pressure and kidney injury from fluid shifts
CTo raise the blood glucose after the procedure
DTo replace the clotting factors and platelets lost in the drained fluid
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A nurse teaches a patient after a laparoscopic fundoplication for reflux. Which statement shows a need for further teaching?
A"I should eat smaller meals for a while after the operation."
B"Some difficulty swallowing can happen in the early weeks."
C"Fizzy drinks will help me bring up wind after meals."
D"I'll eat soft, moist food at first and chew it well."
7.التمريض السريريمتوسطة
Why are patients with atrial fibrillation often given anticoagulants?
ATo slow the heart rate directly and prevent palpitations
BTo reduce the risk of stroke from clots in the atria
CTo convert the rhythm back to normal
DTo lower the blood pressure
8.التمريض السريريصعبة
أي مريض يجب أن تقيّمه ممرضة الجناح أولًا في بداية المناوبة؟
Aمريض لديه تشوش حديث البدء ومعدل تنفس 28/min
Bمريض يطلب ملينًا
Cمريض لديه ألم ظهر مزمن بدرجة 4/10
Dمريض ينتظر الخروج وعلاماته مستقرة
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A healthy woman at 28 weeks of pregnancy has a mildly lower hemoglobin than before pregnancy, with a normal MCV and ferritin. What is the most likely explanation?
APregnancy hormones stop the bone marrow from making red cells
BThe fetus is destroying the mother's red cells in the circulation
CPlasma volume rises more than red cell mass, diluting the blood
DIron is being lost through the kidneys during the pregnancy
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
Four drug levels are reported. Which patient should the nurse assess first?
AValproate 75 mcg/mL with no symptoms
BPhenytoin 15 mcg/mL with no symptoms
CLithium 1,8 mEq/L with a new coarse tremor
DDigoxin 1,0 ng/mL with a pulse of 72/min
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,53، و PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa)، و HCO₃⁻ 42 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,53PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa)HCO₃⁻ 42 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 146، و Cl⁻ 104، و HCO₃⁻ 8 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 146 mmol/LCl⁻ 104 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
نسبة دلتا =
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
2نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
3نظم وصلي
4بطء القلب الجيبي
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A nurse teaches a patient with heart failure. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will call if my weight goes up quickly over a day or two.”
B“I add extra salt to my food so it tastes better.”
C“I will take my water tablet in the morning.”
D“I will weigh myself every morning after I use the toilet.”
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
يُراقَب مريض بإصابة في الرأس وكسر في الساق. أي علامة هي الأولوية؟
Aخدش صغير في المرفق
Bانخفاض درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) من 15 إلى 12
Cألم الساق 6/10 رغم آخر جرعة مسكن
Dيطلب المريض شيئًا يأكله
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · قرحة مؤلمة شاحبة ذات حواف حادة كأنها مثقوبة على أصابع القدم مع ضعف نبض القدم
لماذا هذه هي الإجابة
تنتج القرحات الشريانية عن الإقفار: عميقة محددة الحواف شاحبة أو نخرية ومؤلمة، على أصابع القدم أو الكعب أو نقاط الضغط، مع جلد بارد عديم الشعر ونبض ضعيف. أما القرحات السطحية الرطبة قرب الكاحل الداخلي فوريدية، والقرحات الأخمصية غير المؤلمة ذات المسمار الجلدي عصبية نموذجيًا (سكرية).
الإجابة
C · قرحة مؤلمة شاحبة ذات حواف حادة كأنها مثقوبة على أصابع القدم مع ضعف نبض القدم
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · Sternal wound infection with an unstable sternum
لماذا هذه هي الإجابة
Deep sternal wound infection and sternal dehiscence are serious complications, more common with diabetes, obesity and COPD. Signs include fever, wound discharge, redness and an unstable or clicking sternum. Urgent surgical review, wound swabs, blood cultures and antibiotics are needed.
الإجابة
A · Sternal wound infection with an unstable sternum
الإجابة: B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
لماذا هذه هي الإجابة
Heparin is commonly used during haemodialysis to prevent clotting in the circuit. Its effect can cause prolonged bleeding from puncture sites, so procedures such as IM injections may be timed with care.
الإجابة
B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
A suppressed TSH with raised free T4 and hyperthyroid symptoms in a patient on levothyroxine suggests over-replacement. The prescriber usually lowers the dose. Long-term over-replacement increases the risk of atrial fibrillation and bone loss.
الإجابة
D · The dose is too high
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · To prevent low blood pressure and kidney injury from fluid shifts
لماذا هذه هي الإجابة
Removing large volumes of ascites can lead to hypotension and kidney injury as fluid moves from the blood into the abdomen. Albumin keeps fluid in the circulation; BP and urine output are monitored.
الإجابة
B · To prevent low blood pressure and kidney injury from fluid shifts
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · "Fizzy drinks will help me bring up wind after meals."
لماذا هذه هي الإجابة
Fundoplication wraps the stomach around the lower oesophagus, so belching may be hard and gas bloat is common; fizzy drinks make it worse. Soft food, small meals and good chewing help while early swelling settles.
الإجابة
C · "Fizzy drinks will help me bring up wind after meals."
7.التمريض السريري
الإجابة: B · To reduce the risk of stroke from clots in the atria
لماذا هذه هي الإجابة
In AF the atria do not contract effectively, so blood can pool and clot, especially in the left atrial appendage. A clot can travel to the brain, so anticoagulation reduces stroke risk.
الإجابة
B · To reduce the risk of stroke from clots in the atria
8.التمريض السريري
الإجابة: A · مريض لديه تشوش حديث البدء ومعدل تنفس 28/min
لماذا هذه هي الإجابة
يشير التشوش الحديث مع تسرّع التنفس إلى تدهور حاد، مثل الإنتان أو نقص الأكسجة. أما المرضى ذوو المشكلات المزمنة المستقرة فيمكنهم الانتظار.
الإجابة
A · مريض لديه تشوش حديث البدء ومعدل تنفس 28/min
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Plasma volume rises more than red cell mass, diluting the blood
لماذا هذه هي الإجابة
In pregnancy, plasma volume increases by more than red cell mass, so the hemoglobin falls slightly (physiologic or dilutional anemia). Iron deficiency is still common in pregnancy and is checked with the MCV and ferritin.
الإجابة
C · Plasma volume rises more than red cell mass, diluting the blood
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Lithium 1,8 mEq/L with a new coarse tremor
لماذا هذه هي الإجابة
A lithium level of 1,8 mEq/L with a coarse tremor suggests toxicity, which can progress to confusion and seizures. The digoxin, phenytoin and valproate levels are within commonly cited ranges and the patients are stable.
الإجابة
C · Lithium 1,8 mEq/L with a new coarse tremor
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,53: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 52 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 42 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 1,375
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 146 − (104 + 8) = 34
نسبة دلتا
(34 − 12)/(24 − 8) = 22/16 = 1,375
الإجابة
نسبة دلتا = 1,375
بين 1 و 2: حماض صرف بفجوة أنيونات مرتفعة.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,56 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
39 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 39 × 0,04 s = 1,56 s
قارن مع P–P
1,56 ÷ 0,96 ≈ 1,6 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,56 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
مزيد من النظم البطينية: التواء الذُّرى (torsades de pointes) هو تسرّع بطيني متعدد الأشكال، عادةً بمعدل 150–250/min، تتغير فيه المعقدات العريضة في الارتفاع وتلتف حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل. تربطه الكتب بإطالة الفاصل QT، وكبريتات المغنيسيوم هي الدواء الذي تذكره إرشادات الإنعاش له. والنظم البطيني الذاتي (idioventricular) هو نظم هروب بطيني: منتظم، مع QRS عريض (0,12 s أو أكثر) وبلا موجات P، بمعدل 20–40/min (ويجري النظم البطيني الذاتي المتسارع بمعدل 40–100/min). أما التسرّع البطيني أحادي الشكل فله معقدات عريضة متطابقة بمعدل يزيد على 100/min. والرجفان البطيني فوضوي بلا أي معقد متكرر.
5. QRS: 0,18 s، عريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل، والموجة T في الاتجاه المعاكس.
التفسير
نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
الإجابة
نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
النظم البطيني الذاتي (idioventricular) نظم هروب: تتولى البطينان القيادة لأن أجهزة التنظيم التي فوقهما فشلت.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · “I add extra salt to my food so it tastes better.”
لماذا هذه هي الإجابة
Salt causes fluid retention and can worsen heart failure. Daily weights, reporting rapid weight gain and taking diuretics in the morning are all correct.
الإجابة
B · “I add extra salt to my food so it tastes better.”
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · انخفاض درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) من 15 إلى 12
لماذا هذه هي الإجابة
يوحي انخفاض GCS بارتفاع الضغط داخل الجمجمة، وقد يكون قاتلًا ويحتاج إلى تصعيد عاجل. ألم الكسر يحتاج إلى علاج أيضًا، لكنه لا يهدد الحياة بالطريقة نفسها.
الإجابة
B · انخفاض درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) من 15 إلى 12