افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A patient on ramipril is to start sacubitril/valsartan for heart failure. What is the key safety point?
AThe ACE inhibitor dose should be doubled during the change
BBoth drugs should be taken together each day for the best effect
CThe ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting
DSacubitril/valsartan is safe to start on the same morning
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
مريض بدأ مثبط الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين أمس يصاب بتورم في الشفتين واللسان وبحة في الصوت. ماذا ينبغي أن تفعل الممرضة أولًا؟
Aإعطاء الجرعة التالية مبكرًا لأن ذلك سيهدئ التورم سريعًا
Bوضع الثلج على الشفتين وإعادة التقييم في الصباح
Cشرح أن هذا أثر جانبي متوقع وغير ضار
Dتقييم المجرى الهوائي وطلب مساعدة عاجلة وحجب الجرعات اللاحقة
A patient with a long-term catheter has fever and rigors, and a catheter UTI is suspected. Which action is recommended before starting antibiotics?
AReplace the catheter and take a sample from the new one
BTake a sample from the drainage bag and send it to the lab
CRemove the catheter and leave it out permanently
DFlush the catheter with saline and continue
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
A patient takes co-codamol at home (a combination tablet sold under different names in different countries). Why should the nurse check this before giving regular paracetamol (acetaminophen)?
AParacetamol and codeine cause a severe allergic reaction when combined
BIt already contains paracetamol, so overdose could occur
CCo-codamol stops paracetamol from working
DCo-codamol must be stopped a week before any paracetamol
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient is booked for a urea breath test for H. pylori. Which medicine should usually be stopped 2 weeks before the test?
ALevothyroxine
BAmlodipine
CParacetamol (acetaminophen)
DOmeprazole
7.التمريض السريريمتوسطة
مريض بعد حادث سير لديه ضيق نفس شديد، وغياب أصوات التنفس في جهة واحدة، وانخفاض ضغط الدم، وانزياح الرغامى إلى الجهة الأخرى. ما التشخيص المرجح؟
Aاسترواح الصدر الضاغط
Bالوذمة الرئوية
Cذات الرئة
Dالربو
8.التمريض السريريصعبة
Several hours after thyroid surgery, a patient has increasing neck swelling, stridor and difficulty breathing. What is most likely?
AHypocalcaemia from parathyroid damage
BA haematoma compressing the airway
CNormal postoperative swelling
DA thyroid storm
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A nurse completed the hepatitis B vaccine series. Which result shows protective immunity?
AA positive IgM anti-HBc
BA positive HBsAg test
CAnti-HBs of 10 mIU/mL or more
DA raised ALT level
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient started methimazole for hyperthyroidism 6 weeks ago and now has a fever and a severe sore throat. Which action is most important?
AGive the next dose and suggest warm salt-water gargles for comfort
BCheck the TSH and double the dose if it is still low
CAdvise the patient to continue the drug and drink more fluid
DHold the drug and arrange an urgent white cell and neutrophil count
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,44، و PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)، و HCO₃⁻ 13 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,44PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي pH 7,32، و PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)، و HCO₃⁻ 16 mmol/L، مع Na⁺ 132 و Cl⁻ 92 mmol/L. استخدم فجوة الأنيونات ونسبة دلتا لتنقر على أفضل تفسير.
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
Which medication order should the nurse question?
AOral potassium chloride with food
BPotassium chloride by IV push
CPotassium chloride oral solution diluted in juice
DPotassium chloride diluted in an IV bag via a pump
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
An older adult with type 2 diabetes is confused and very dehydrated. The glucose is 900 mg/dL (50 mmol/L), and blood and urine show no significant ketones. What is the most likely problem?
AHyperosmolar hyperglycemic state
BStress-induced mild hyperglycemia
CDiabetic ketoacidosis
DHypoglycemia with rebound
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · The ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting
لماذا هذه هي الإجابة
Combining an ACE inhibitor with sacubitril/valsartan greatly increases the risk of angioedema. The ACE inhibitor is stopped and a washout period (usually 36 hours) is observed before starting. Blood pressure, potassium and renal function are monitored.
الإجابة
C · The ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · تقييم المجرى الهوائي وطلب مساعدة عاجلة وحجب الجرعات اللاحقة
لماذا هذه هي الإجابة
الوذمة الوعائية العصبية تفاعل نادر لكنه قد يهدد الحياة مع مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين، ويسببه تراكم البراديكينين. وتُعدّ سلامة المجرى الهوائي الأولوية: اطلب مساعدة طارئة، وراقب المجرى الهوائي والتنفس عن كثب، وأوقف الدواء نهائيًا. وقد تحدث حتى بعد سنوات من الاستخدام.
الإجابة
D · تقييم المجرى الهوائي وطلب مساعدة عاجلة وحجب الجرعات اللاحقة
الإجابة: A · Use lubricating drops and sleep with the head raised
لماذا هذه هي الإجابة
Lubricating drops protect the cornea, raising the head at night reduces swelling, and sunglasses help with light sensitivity. Smoking strongly worsens thyroid eye disease, so stopping is advised.
الإجابة
A · Use lubricating drops and sleep with the head raised
الإجابة: A · Replace the catheter and take a sample from the new one
لماذا هذه هي الإجابة
Long-term catheters develop a biofilm that contaminates samples. Guidance usually advises replacing the catheter, collecting a sample from the new one and then starting antibiotics. Bag samples are not used.
الإجابة
A · Replace the catheter and take a sample from the new one
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · It already contains paracetamol, so overdose could occur
لماذا هذه هي الإجابة
Co-codamol combines codeine and paracetamol. Giving extra paracetamol can exceed the maximum daily dose and cause liver damage, so all sources of paracetamol are counted.
الإجابة
B · It already contains paracetamol, so overdose could occur
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · Omeprazole
لماذا هذه هي الإجابة
PPIs suppress H. pylori and can give false-negative breath or stool tests, so they are usually stopped 2 weeks before. Antibiotics are usually stopped 4 weeks before testing.
الإجابة
D · Omeprazole
7.التمريض السريري
الإجابة: A · استرواح الصدر الضاغط
لماذا هذه هي الإجابة
استرواح الصدر الضاغط مهدد للحياة ويحتاج إلى تخفيف ضغط فوري. وانحراف الرغامى علامة متأخرة.
الإجابة
A · استرواح الصدر الضاغط
8.التمريض السريري
الإجابة: B · A haematoma compressing the airway
لماذا هذه هي الإجابة
A rapidly expanding neck haematoma after thyroid surgery is an airway emergency. Call for urgent help; local protocols often require equipment to release the wound clips or sutures to be kept at the bedside.
الإجابة
B · A haematoma compressing the airway
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Anti-HBs of 10 mIU/mL or more
لماذا هذه هي الإجابة
An anti-HBs level of at least 10 mIU/mL after vaccination indicates protection. HBsAg and IgM anti-HBc indicate infection, not immunity. Health care workers are often tested after vaccination.تم التحقق من خلال:Hepatitis virus panel · MedlinePlus (NIH) (2024)
الإجابة
C · Anti-HBs of 10 mIU/mL or more
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · Hold the drug and arrange an urgent white cell and neutrophil count
لماذا هذه هي الإجابة
Methimazole and propylthiouracil can cause agranulocytosis, often in the first months of therapy. Fever or sore throat must be reported at once; the drug is held and a CBC with differential is checked. Infection is treated urgently if neutrophils are low.
الإجابة
D · Hold the drug and arrange an urgent white cell and neutrophil count
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,44: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 20 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حماض صرف بفجوة مرتفعة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 132 − (92 + 16) = 24
نسبة دلتا
(24 − 12)/(24 − 16) = 1,5
حماض صرف بفجوة مرتفعة
الإجابة
حماض صرف بفجوة مرتفعة
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,68 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
42 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 42 × 0,04 s = 1,68 s
قارن مع P–P
1,68 ÷ 0,72 ≈ 2,3 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,68 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: موجات P
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
Potassium chloride must never be given by IV push, because a rapid dose can cause cardiac arrest. It is diluted and given slowly through an infusion pump.
الإجابة
B · Potassium chloride by IV push
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Hyperosmolar hyperglycemic state
لماذا هذه هي الإجابة
Hyperosmolar hyperglycemic state occurs mainly in type 2 diabetes, with extreme glucose, severe dehydration and little or no ketosis. Treatment starts with IV fluids, as in DKA.