افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
مريض أصيب حديثًا بسكتة دماغية ويعاني صعوبة في البلع يصاب بحمى وخراخر في الفص السفلي الأيمن. ما السبب الأرجح؟
Aالتهاب رئوي استنشاقي
Bانصمام رئوي
Cربو حاد
Dقصور البطين الأيسر
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A conscious adult in the dining room is suddenly unable to speak, cough or breathe after a mouthful of food. What should the nurse do first?
ASweep blindly in the mouth with a finger
BLie them down on the floor and start chest compressions immediately
CEncourage them to drink a glass of water to wash the food down
DUp to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
A patient with diabetes insipidus after head trauma needs hourly urine output measurement. Which task can be delegated to a trained healthcare assistant (nursing assistant)?
AInterpreting the serum sodium results
BDeciding whether to give the next desmopressin dose
CMeasuring hourly urine and reporting results above a set amount
DAssessing the patient's level of consciousness
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
لماذا لا تُحتسب الحروق السطحية (احمرار فقط، مثل حروق الشمس) عند حساب مساحة الحرق لإنعاش السوائل؟
Aلأنها تلتئم دائمًا تمامًا خلال يوم واحد
Bلأنها تسبب فقد سوائل أكثر من أي عمق آخر
Cلأن حاجز الجلد سليم فيُفقد سائل قليل
Dلأنها دائمًا أصغر من أن تُقاس بدقة على مخطط
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
أيّ تدبير يوصى به عمومًا لخشكريشة سوداء جافة سليمة مستقرة على كعب مريض ضعيف الدورة الدموية؟
Aنقعها في الماء كل يوم لتليينها
Bإزالتها بالتنضير الحاد عند السرير اليوم
Cتغطيتها بضماد ضاغط محكم
Dتركها سليمة، وتخفيف الضغط عن الكعب، والإحالة للمراجعة
7.التمريض السريريمتوسطة
During a vesicant chemotherapy infusion, the patient reports burning and swelling at the cannula site. What should the nurse do first?
AStop the infusion straight away and follow the extravasation protocol
BApply a warm pack and continue the infusion
CIncrease the rate so that the infusion finishes as quickly as possible
DFlush the cannula hard with saline
8.التمريض السريريصعبة
Why can pulse oximetry be misleading in carbon monoxide poisoning?
ACarbon monoxide makes the oximeter read zero even in a well patient
BCarbon monoxide only affects the heart rate reading
CStandard oximeters cannot tell carboxyhaemoglobin from oxyhaemoglobin
DThe oximeter overheats in smoke-exposed patients
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
Apart from the lithium level, which tests are monitored regularly in long-term lithium therapy?
AKidney function and thyroid function
BLiver enzymes and serum amylase
CTroponin and creatine kinase (CK)
DINR and the platelet count
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient has fatigue, weight gain and constipation. Results: TSH 24 mIU/L, free T4 low, total cholesterol 285 mg/dL (7,4 mmol/L), sodium 131 mEq/L. What is the best interpretation?
APrimary hypothyroidism, which can raise lipids and lower sodium
BHyperthyroidism, with suppressed thyroid hormone production
CFamilial hypercholesterolemia, unrelated to the thyroid results
DSecondary hypothyroidism from failure of the pituitary gland
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). استخدم القاعدة: في القلاء التنفسي الحاد ينخفض HCO₃⁻ بمقدار 2 mmol/L لكل 10 mmHg ينقص فيها PaCO₂ عن 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 35 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رجفان أذيني
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A nurse teaches a patient about storing insulin at home. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”
B“I will check the expiry date on the label before I use the vial.”
C“I will keep unopened insulin in the fridge.”
D“I will not leave my insulin in a hot car.”
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
Four laboratory results come back at once. Which one should the nurse report first?
ACreatinine 1,3 mg/dL in an older adult, unchanged from last week
BGlucose 180 mg/dL after a meal in a patient with diabetes
CPotassium 3,4 mEq/L in a patient on a diuretic
DHemoglobin 6,5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · التهاب رئوي استنشاقي
لماذا هذه هي الإجابة
يزيد عسر البلع بعد السكتة خطر الاستنشاق. وغالبًا ما تدخل المادة المستنشقة الفص السفلي الأيمن لأن القصبة الرئيسية اليمنى أعرض وأكثر عمودية. ويقلّل فحص البلع والوضع المنتصب والعناية بالفم الخطر.
الإجابة
A · التهاب رئوي استنشاقي
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Up to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
لماذا هذه هي الإجابة
For a conscious adult with severe choking, current UK, European and AHA (2025) guidance teach up to five back blows, then up to five abdominal thrusts, repeated until the obstruction clears; some older courses used abdominal thrusts alone. If the person becomes unconscious, CPR is started. Blind finger sweeps can push the object further in.
الإجابة
D · Up to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
الإجابة: B · Stand up slowly, because it can make you dizzy
لماذا هذه هي الإجابة
Tamsulosin relaxes smooth muscle in the prostate and bladder neck, improving urine flow within days. It can cause postural hypotension and dizziness, especially after the first dose, so patients rise slowly.
الإجابة
B · Stand up slowly, because it can make you dizzy
الإجابة: C · Measuring hourly urine and reporting results above a set amount
لماذا هذه هي الإجابة
Measuring and recording urine output with clear instructions on when to report is suitable for a trained assistant. Medication decisions, neurological assessment and interpreting results stay with the registered nurse.
الإجابة
C · Measuring hourly urine and reporting results above a set amount
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · لأن حاجز الجلد سليم فيُفقد سائل قليل
لماذا هذه هي الإجابة
تسبب الحروق السطحية (البشروية) ألمًا واحمرارًا لكن ليس تسرب الشعيرات وفقد السوائل الذي تسببه الحروق جزئية السماكة وكاملة السماكة. وإدراجها يبالغ في تقدير حجم الحرق ويؤدي إلى سوائل زائدة.
الإجابة
C · لأن حاجز الجلد سليم فيُفقد سائل قليل
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · تركها سليمة، وتخفيف الضغط عن الكعب، والإحالة للمراجعة
لماذا هذه هي الإجابة
تعمل الخشكريشة الجافة المستقرة على كعب إقفاري كحاجز حيوي ولا ينبغي تنضيرها عادةً. يُخفَّف الضغط عن الكعب وتُقيَّم الدورة الدموية. وإذا أصبحت لينة أو متورمة أو حمراء أو نضّاحة، يُشتبه بالعدوى ويُطلب رأي متخصص.
الإجابة
D · تركها سليمة، وتخفيف الضغط عن الكعب، والإحالة للمراجعة
7.التمريض السريري
الإجابة: A · Stop the infusion straight away and follow the extravasation protocol
لماذا هذه هي الإجابة
Suspected extravasation of a vesicant needs the infusion stopped immediately. Local protocols then guide aspiration through the cannula, specific treatments, elevation, documentation and specialist review.
الإجابة
A · Stop the infusion straight away and follow the extravasation protocol
8.التمريض السريري
الإجابة: C · Standard oximeters cannot tell carboxyhaemoglobin from oxyhaemoglobin
لماذا هذه هي الإجابة
Standard SpO2 can appear normal despite severe tissue hypoxia. Carboxyhaemoglobin is measured on a blood gas, and high-concentration oxygen is given.
الإجابة
C · Standard oximeters cannot tell carboxyhaemoglobin from oxyhaemoglobin
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Kidney function and thyroid function
لماذا هذه هي الإجابة
Long-term lithium can cause hypothyroidism and impair kidney function, including nephrogenic diabetes insipidus. Creatinine/eGFR and TSH are therefore checked regularly, together with sodium and the lithium level.تم التحقق من خلال:Hypothyroidism · MedlinePlus (NIH) (2024)
الإجابة
A · Kidney function and thyroid function
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Primary hypothyroidism, which can raise lipids and lower sodium
A · Primary hypothyroidism, which can raise lipids and lower sodium
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 21,8 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,1 = 21,8 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 21,8 mmol/L
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 45,5 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 45,5 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,72 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
43 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 43 × 0,04 s = 1,72 s
قارن مع P–P
1,72 ÷ 0,72 ≈ 2,4 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,72 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 4 معقد QRS في 6 s، × 10 = 40 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بانتظام، تأتي معقدات QRS في مجموعات يفصل بينها توقف (نبض مجموعات).
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,88 s، 68 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 3 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: تطول 0,16 → 0,30 s، ثم لا تُوصَل موجة P.
5. QRS: 0,10 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · “I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”
لماذا هذه هي الإجابة
Freezing damages insulin, and frozen insulin should not be used. Unopened insulin is kept in the fridge, and heat and expired products are avoided.
الإجابة
A · “I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · Hemoglobin 6,5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed
لماذا هذه هي الإجابة
A hemoglobin of 6,5 g/dL (65 g/L) in a bleeding patient shows severe anemia and may need urgent transfusion. The other results are mildly abnormal or stable.
الإجابة
D · Hemoglobin 6,5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed