افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A patient on nasal cannula oxygen breathes mainly through the mouth. What is the most accurate statement?
AIt can still work, because oxygen collects in the nasopharynx
BIt has no effect at all in mouth breathers and must be stopped
CThe flow must be increased to 15 L/min to make it work at all
DThe cannula should be placed in the mouth
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient with a stab wound to the chest has a hole that sucks air with each breath. What is the immediate management?
ALeave it open and give a nebuliser
BPack the wound tightly with gauze pushed deep into the chest
CSeal it completely with tape on all four sides and leave it alone
DCover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides
A patient with nephrotic syndrome suddenly has loin pain, blood in the urine and a rise in creatinine. What is a likely cause?
ARenal vein thrombosis
BNormal fluctuation in the disease
CA simple bladder infection
DToo much dietary protein
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why are antibody levels checked after a healthcare worker receives the hepatitis B vaccine?
ATo confirm that the vaccine produced immunity
BTo decide whether they need a liver biopsy
CTo measure liver damage caused by the vaccine
DTo check whether they caught hepatitis B from the vaccine
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A nurse teaches a patient going home between chemotherapy cycles. Which statement shows a need for further teaching?
A"I'll wash my hands often and avoid people with infections."
B"I'll keep the emergency number and call if I feel shivery."
C"I'll check my temperature whenever I feel hot, shivery or unwell."
D"If I get a fever, I'll take paracetamol and see if it settles."
7.التمريض السريريمتوسطة
بعد جراحة الغدة الدرقية يعاني مريض من تنميل حول الفم وتشنجات عضلية. أي اضطراب في الكهارل يجب الاشتباه به؟
Aفرط بوتاسيوم الدم
Bفرط صوديوم الدم
Cفرط مغنيزيوم الدم
Dنقص كالسيوم الدم
8.التمريض السريريصعبة
An older patient's blood pressure is 142/80 mmHg lying and 116/72 mmHg after standing for three minutes, and they feel dizzy. What does this show?
ANormal blood pressure variation
BHypertensive emergency
CWhite coat hypertension
DPostural hypotension
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
مريض يتقيأ منذ يومين، لديه BUN بقيمة 32 mg/dL (اليوريا 11,4 mmol/L) وكرياتينين طبيعي. ما السبب الأرجح؟
Aالجفاف
Bفرط الإماهة
Cنظام غذائي قليل البروتين
Dفشل الكبد
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient's AST is about twice the ALT, both moderately raised, and the GGT is high. Which cause is most likely?
AGallstone blocking the bile duct
BAcute myocardial infarction
CAcute viral hepatitis A
DAlcohol-related liver disease
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,31، و PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)، و HCO₃⁻ 16 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,31PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,20، و PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)، و HCO₃⁻ 27 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,20PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم وصلي
2توقف الانقباض القلبي (Asystole)
3بطء القلب الجيبي
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
On a postpartum unit, which patient is the most appropriate to assign to an LPN/LVN?
ADay 1 after an uncomplicated vaginal birth, stable vital signs
BOne hour after birth with heavy bleeding and a boggy uterus
CA new admission transferred from the labor ward with a fever of 38,6 °C
DSevere pre-eclampsia on a magnesium sulfate infusion
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient with known abdominal aortic aneurysm suddenly has severe back pain, a pulsing mass in the abdomen and a falling blood pressure. What should the nurse do?
AGive an oral analgesic and reassess the patient in about one hour
BPalpate the mass firmly to check its size and spread
CCall for emergency help at once and prepare for urgent surgery
DEncourage the patient to walk to ease the back pain
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · It can still work, because oxygen collects in the nasopharynx
لماذا هذه هي الإجابة
Studies show that mouth breathing still draws in oxygen from the nasopharynx, so nasal cannulae can work. The effect is judged by the SpO₂, and the device is changed if targets are not reached. Cannulae are never placed in the mouth.
الإجابة
A · It can still work, because oxygen collects in the nasopharynx
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Cover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides
لماذا هذه هي الإجابة
An open (sucking) chest wound lets air enter the pleural space. A vented chest seal or a dressing taped on three sides acts as a flap valve, letting air out but not in. A fully sealed dressing can cause a tension pneumothorax. A chest drain is placed away from the wound.
الإجابة
D · Cover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides
الإجابة: B · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
لماذا هذه هي الإجابة
Bleeding is the main complication of kidney biopsy. The patient usually has bed rest for some hours, with frequent BP and pulse checks and inspection of urine for haematuria. Back pain or a falling BP is reported at once.
الإجابة
B · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
Loss of anticoagulant proteins in nephrotic syndrome raises the risk of thrombosis, including in the renal vein. This can cause loin pain, haematuria and worse kidney function. Imaging and anticoagulation are needed.
الإجابة
A · Renal vein thrombosis
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · To confirm that the vaccine produced immunity
لماذا هذه هي الإجابة
Some people do not develop protective anti-HBs antibodies after vaccination. Testing identifies non-responders, who may need further doses and advice after exposures.
الإجابة
A · To confirm that the vaccine produced immunity
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · "If I get a fever, I'll take paracetamol and see if it settles."
لماذا هذه هي الإجابة
Fever or feeling unwell during the nadir may mean neutropenic sepsis, which needs urgent assessment and antibiotics within an hour. Patients must call the emergency line straight away, not wait at home.
الإجابة
D · "If I get a fever, I'll take paracetamol and see if it settles."
7.التمريض السريري
الإجابة: D · نقص كالسيوم الدم
لماذا هذه هي الإجابة
يؤدي تضرر الغدد جارات الدرقية إلى خفض الكالسيوم، فيسبب تنميلًا حول الفم وتكززًا وعلامتي Chvostek أو Trousseau الإيجابيتين.
الإجابة
D · نقص كالسيوم الدم
8.التمريض السريري
الإجابة: D · Postural hypotension
لماذا هذه هي الإجابة
A fall in systolic pressure of 20 mmHg or more (here 26 mmHg) on standing, especially with symptoms, indicates postural hypotension. Causes include medicines, dehydration and autonomic problems.
الإجابة
D · Postural hypotension
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · الجفاف
لماذا هذه هي الإجابة
عندما ينقص السائل في الجسم، تعيد الكليتان امتصاص مزيد من اليوريا، فيرتفع BUN بما لا يتناسب مع الكرياتينين (نسبة BUN إلى الكرياتينين فوق 20:1). أما فشل الكبد والنظام الغذائي قليل البروتين فيخفضان BUN.
الإجابة
A · الجفاف
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · Alcohol-related liver disease
لماذا هذه هي الإجابة
An AST:ALT ratio of about 2:1 or more with a high GGT is typical of alcohol-related liver disease. In acute viral hepatitis ALT is usually higher than AST and often very high; bile-duct obstruction mainly raises ALP.
الإجابة
D · Alcohol-related liver disease
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,31: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 33 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الحادة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
قارن
المقيسة: 27 mmol/L → الحادة
الإجابة
الحادة
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,6 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
40 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 40 × 0,04 s = 1,6 s
قارن مع P–P
1,60 ÷ 0,92 ≈ 1,7 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,6 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف الانقباض القلبي (Asystole)
النظم البطينية: تسرّع القلب البطيني هو سلسلة من ثلاثة معقدات عريضة أو أكثر (0,12 s أو أكثر) متتالية بمعدل يفوق 100/min، وعادةً 150–250/min، منتظمة وبلا موجات P مرتبطة. الرجفان البطيني شكل موجي فوضوي غير منتظم بلا موجات P أو معقدات QRS أو موجات T يمكن تحديدها وبلا معدل قابل للعدّ. توقف الانقباض القلبي خط يكاد يكون مستقيمًا بلا نشاط بطيني؛ ويجب دائمًا تأكيد الخط المستقيم بفحص المريض والأسلاك والكسب (gain) واشتقاق ثانٍ. وفي إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم، أما توقف الانقباض فلا.
خمس خطوات
1. المعدل: لا يوجد معدل بطيني قابل للعدّ.
2. النظم: لا يوجد؛ خط يكاد يكون مستقيمًا.
3. موجات P: لا يمكن تحديدها.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: لا توجد معقدات QRS.
التفسير
توقف الانقباض القلبي (Asystole)
الإجابة
توقف الانقباض القلبي (Asystole)
الخط المستقيم يُتحقق منه دائمًا: انظر إلى المريض والأسلاك والكسب (gain)، واعرض اشتقاقًا ثانيًا، لأن قطبًا كهربائيًا مرتخيًا أو رجفانًا بطينيًا ناعمًا قد يبدو كتوقف الانقباض.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Day 1 after an uncomplicated vaginal birth, stable vital signs
لماذا هذه هي الإجابة
A stable patient after an uncomplicated birth fits the LPN/LVN role. Heavy bleeding, magnesium infusions and new admissions with fever need RN assessment.
الإجابة
A · Day 1 after an uncomplicated vaginal birth, stable vital signs
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Call for emergency help at once and prepare for urgent surgery
لماذا هذه هي الإجابة
Sudden severe back or abdominal pain with hypotension in a patient with an aneurysm suggests rupture, which is fatal without urgent surgery. The mass should not be palpated firmly.
الإجابة
C · Call for emergency help at once and prepare for urgent surgery