افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
Why is a higher level of HDL cholesterol considered protective?
AHDL thins the blood in the same way as an anticoagulant
BHDL is converted into vitamin D in the walls of the arteries
CHDL carries cholesterol from the tissues back to the liver
DHDL lowers the blood pressure directly
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient with a confirmed pulmonary embolism has BP 78/50 mmHg despite fluids, and the right ventricle is dilated on echocardiography. Which treatment is most likely?
A patient with a brain tumour on high-dose dexamethasone has a capillary glucose of 16 mmol/L (288 mg/dL). They have no history of diabetes. What is the best explanation?
AA sign that the brain tumour has now spread to the pancreas
BA lab error, because steroids lower blood glucose
CSteroid-induced hyperglycaemia, which needs monitoring and treatment
DNormal for this patient, so no action is needed
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
A patient has taken oral prednisolone daily for many months. Why is this important before surgery?
AThey may need extra steroid cover to prevent an adrenal crisis
BSteroids prevent all wound infections after surgery
CSteroids must always be stopped a full week before any type of surgery
DSteroids make the anaesthetic drugs last much longer
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient with lung cancer becomes hypotensive and breathless, with distended neck veins and quiet heart sounds. What should the nurse suspect?
ACardiac tamponade from a pericardial effusion
BA side effect of anti-sickness drugs
CSuperior vena cava obstruction from the tumour
DHypercalcaemia of malignancy from bone metastases
7.التمريض السريريمتوسطة
Why must levodopa for Parkinson's disease be given at the exact times prescribed in hospital?
AThe drug only works if taken at midnight
BLate doses cause dangerous high potassium
CEarly doses cause severe low blood glucose and sweating attacks
DDelays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
8.التمريض السريريصعبة
بعد وقت قصير من بدء نقل الدم يصبح المريض ضيق النفس مع أزيز وانخفاض في الضغط وتورم في الوجه. ماذا يجب أن تفعل الممرضة أولًا؟
Aإيقاف نقل الدم، والإبقاء على الخط الوريدي، وطلب المساعدة العاجلة
Bإنهاء الوحدة بسرعة ليكون زمن التعرض أقصر ما يمكن
Cإبطاء معدل نقل الدم وإعادة قياس العلامات بعد ساعة
Dإعطاء الباراسيتامول ومضاد الهيستامين ومواصلة نقل الدم
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
مريض يتناول الديجوكسين مستواه 2,8 ng/mL ونبضه 52/min. ما أفضل إجراء للممرضة؟
Aإعطاء الجرعة وإعادة فحص المستوى بعد شهر
Bإعطاء الجرعة لأن النبض فوق 50/min
Cإعطاء جرعة مضاعفة لتصحيح النظم
Dحجب الجرعة وإبلاغ الواصف
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient's results: sodium 140 mEq/L, chloride 100 mEq/L, bicarbonate 12 mEq/L. What is the anion gap, and what does it suggest?
A52 mEq/L, a very high anion gap
B28 mEq/L, a high anion gap
C12 mEq/L, a normal anion gap
D40 mEq/L, a high anion gap
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,26، و PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,26PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 44 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT في شريط الاشتقاق II هذا، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا، لذا ينبض الأذينان والبطينان بمعدلين مختلفين. قِس فترة P–P وجِد معدل الأذينين بالنبضات في الدقيقة (طريقة 1500، عدد صحيح).
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل الأذينين = bpm
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
في وحدة طبية مختلطة، أي مريض ينبغي أن تراه الممرضة أولًا؟
Aمريض ارتفاع ضغط ضغطه 136/84 mmHg
Bمريض يطلب معلومات مكتوبة عن خروج الغد
Cمريض بصداع توتري خفيف يطلب الأسيتامينوفين
Dمريض مكتئب تبرع بممتلكاته ولديه خطة انتحار
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
An older adult with type 2 diabetes is confused and very dehydrated. The glucose is 900 mg/dL (50 mmol/L), and blood and urine show no significant ketones. What is the most likely problem?
AHyperosmolar hyperglycemic state
BDiabetic ketoacidosis
CHypoglycemia with rebound
DStress-induced mild hyperglycemia
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · HDL carries cholesterol from the tissues back to the liver
لماذا هذه هي الإجابة
HDL transports cholesterol from the tissues and artery walls to the liver for removal (reverse cholesterol transport), so higher levels are linked with lower cardiovascular risk. LDL carries cholesterol to tissues and drives atherosclerosis.
الإجابة
C · HDL carries cholesterol from the tissues back to the liver
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Systemic thrombolysis
لماذا هذه هي الإجابة
A PE causing sustained hypotension is high-risk and usually treated with thrombolysis to dissolve the clot quickly, unless contraindicated, when surgical or catheter removal may be used. Stable patients are usually treated with anticoagulation alone.
في SIADH يحتبس الجسم الماء. وتقييد السوائل هو علاج الخط الأول للحالات الخفيفة إلى المتوسطة، إلى جانب علاج السبب. أما السوائل ناقصة التوتر والديسموبريسين فسيخفضان الصوديوم أكثر. وتحتاج الأعراض الشديدة (نوبات أو انخفاض الوعي) إلى محلول ملحي مفرط التوتر في وحدة مراقبة.
الإجابة: C · Steroid-induced hyperglycaemia, which needs monitoring and treatment
لماذا هذه هي الإجابة
Glucocorticoids increase glucose production and insulin resistance, so hyperglycaemia is common, often later in the day after a morning dose. Glucose is monitored regularly, and treatment may be needed. Other steroid effects include mood change and gastric irritation.
الإجابة
C · Steroid-induced hyperglycaemia, which needs monitoring and treatment
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · They may need extra steroid cover to prevent an adrenal crisis
لماذا هذه هي الإجابة
Long-term steroids suppress the adrenal glands, so they cannot raise cortisol in response to surgical stress. Extra steroid cover may be prescribed, and steroids are not stopped suddenly. Healing may also be slower.
الإجابة
A · They may need extra steroid cover to prevent an adrenal crisis
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · Cardiac tamponade from a pericardial effusion
لماذا هذه هي الإجابة
Malignant pericardial effusion can compress the heart, causing hypotension, raised JVP and muffled heart sounds. It is an emergency needing urgent echocardiography and drainage (pericardiocentesis).
الإجابة
A · Cardiac tamponade from a pericardial effusion
7.التمريض السريري
الإجابة: D · Delays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
لماذا هذه هي الإجابة
Levodopa has a short effect, so missed or late doses can lead to severe stiffness, falls, swallowing problems and, rarely, a dangerous hyperpyrexia-like state. Parkinson's medicines are treated as time-critical.
الإجابة
D · Delays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
8.التمريض السريري
الإجابة: A · إيقاف نقل الدم، والإبقاء على الخط الوريدي، وطلب المساعدة العاجلة
لماذا هذه هي الإجابة
تتطلب تفاعلات نقل الدم الشديدة، بما فيها التأق، إيقاف نقل الدم فورًا، والإبقاء على الوصول الوريدي، واتباع نهج ABCDE، وعلاج التأق بالأدرينالين في العضل.
الإجابة
A · إيقاف نقل الدم، والإبقاء على الخط الوريدي، وطلب المساعدة العاجلة
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · حجب الجرعة وإبلاغ الواصف
لماذا هذه هي الإجابة
المستوى 2,8 ng/mL أعلى من المدى المعتاد، وبطء النبض يناسب السمية. تحجب الممرضة الجرعة، وتتحقق من البوتاسيوم وتخطيط القلب، وتبلغ الواصف.
الإجابة
D · حجب الجرعة وإبلاغ الواصف
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: B · 28 mEq/L, a high anion gap
لماذا هذه هي الإجابة
The anion gap is 140 − (100 + 12) = 28 mEq/L; a typical normal value is about 8–12 mEq/L when potassium is not included. A high anion gap metabolic acidosis suggests unmeasured acids, for example ketones in DKA or lactate in shock.تم التحقق من خلال:Anion Gap Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
الإجابة
B · 28 mEq/L, a high anion gap
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,26: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 31,5–35,5 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 39 mmHg إلى حماض تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 51,8 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 51,8 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QT = 0,4 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
10 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
الإجابة
QT = 0,4 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,80 s).
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: معدل الأذينين = 63 bpm
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
معدل الأذينين
P–P = 24 مربعًا صغيرًا = 0,96 s ← 1500 ÷ 24 = 62,5 ≈ 63 في الدقيقة
معدل البطينين
4 معقد QRS في 6 s × 10 = 40 في الدقيقة
الإجابة
معدل الأذينين = 63 bpm
الإجابة
معدل الأذينين = 63 bpm
الدرجة الثانية النمط I (ونكباخ): 3 موجات P لكل 2 معقدات QRS.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · مريض مكتئب تبرع بممتلكاته ولديه خطة انتحار
لماذا هذه هي الإجابة
التبرع بالممتلكات ووجود خطة علامتا تحذير للانتحار، وهو تهديد فوري للسلامة. المرضى الآخرون مستقرون ويمكن لاحتياجاتهم الانتظار.
الإجابة
D · مريض مكتئب تبرع بممتلكاته ولديه خطة انتحار
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Hyperosmolar hyperglycemic state
لماذا هذه هي الإجابة
Hyperosmolar hyperglycemic state occurs mainly in type 2 diabetes, with extreme glucose, severe dehydration and little or no ketosis. Treatment starts with IV fluids, as in DKA.