افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
سيتلقى مريض مصاب بتسرع القلب فوق البطيني الأدينوزين وريديًا. ما الذي ينبغي أن تحذّره منه الممرضة؟
Aعدة ساعات من النعاس وتداخل الكلام والتشوش بعد ذلك
Bصداع يدوم عدة أيام بعد ذلك
Cألم حارق على طول وريد الذراع لنحو أسبوع
Dاحمرار عابر أو ضيق في الصدر وتوقف لبضع ثوانٍ
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
After a fall onto the chest, part of a patient's chest wall moves inward when they breathe in and outward when they breathe out. What does this indicate?
AA large pleural effusion pressing on the chest wall
BNormal chest movement caused by pain on breathing
CA flail chest from ribs broken in more than one place
A patient on carbamazepine is admitted confused, with a sodium of 121 mmol/L. Which explanation is most likely?
AConfusion is a normal, expected effect of carbamazepine and is unrelated to sodium
BThe low sodium proves the patient has stopped taking the drug
CCarbamazepine can cause hyponatraemia through an SIADH-like effect
DCarbamazepine causes salt loss through severe diarrhoea
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Which instruction is important during bowel preparation for colonoscopy?
AAvoid all fluids for 24 hours before the test
BDrink plenty of clear fluids while taking the preparation
CTake the preparation only if the bowels have not opened
DEat a high-fibre meal the evening before the test
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A nurse teaches a patient with a new ileostomy. Which statement shows a need for further teaching?
A"I'll report if my output becomes very watery and high."
B"I'll drink less so my bag fills more slowly."
C"I'll chew my food well to avoid blockages."
D"I'll watch for dizziness and dark urine."
7.التمريض السريريمتوسطة
What is the best way to protect the heels of a bed-bound patient from pressure damage?
AMassage the heels firmly several times a day to help circulation
BApply a tight bandage to the heels
COffload the heels so they do not touch the mattress
DRest the heels on a rolled-up towel
8.التمريض السريريصعبة
A patient who has had a kidney stone is taught about prevention. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will try to pass pale urine."
B"I will aim to drink plenty of fluids spread through every day."
C"I will drink less water so I don't need to pass urine as often."
D"I will follow the diet advice for my stone type."
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient with chronic kidney disease has a magnesium of 3,8 mEq/L (1,9 mmol/L). Which product is the most likely cause?
AProton pump inhibitors taken long term
BExcess alcohol use over many years
CMagnesium-containing laxatives or antacids
DLoop diuretics such as furosemide
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
Four results arrive at the same time. Which patient should the nurse see first?
AGlucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
BINR 2,6 in a patient on warfarin for atrial fibrillation
CHemoglobin 10,4 g/dL (104 g/L) in a patient with stable chronic kidney disease
DWhite cell count 12,0 × 10³/µL on the first day after surgery
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,37، و PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)، و HCO₃⁻ 14 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,37PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا: pH 7,08، و PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)، و HCO₃⁻ 11 mmol/L. قارن PaCO₂ المقيسة بصيغة وينتر. انقر على تفسيرك.
pH 7,08PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1تعويض مناسب
2حماض تنفسي إضافي
3قلاء تنفسي إضافي
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
3بطء القلب الجيبي
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A child with fever and headache develops a purple rash that does not fade when pressed with a glass. What should the nurse do?
ATreat it as an emergency and escalate at once
BAdvise the family to see their doctor next week
CGive acetaminophen (paracetamol) and reassess in four hours
DApply a soothing cream to the rash
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient with Guillain-Barré syndrome has weakness that is spreading up from the legs. Which assessment has the highest priority?
ABreathing strength, such as vital capacity and the ability to cough
BSkin condition over the heels
CThe patient’s mood and coping
DMuscle strength in the feet and ankles at the start of each morning
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · احمرار عابر أو ضيق في الصدر وتوقف لبضع ثوانٍ
لماذا هذه هي الإجابة
يُعطى الأدينوزين كجرعة وريدية سريعة تليها شطفة بمحلول ملحي، مع مراقبة مستمرة لمخطط القلب. وهو يحصر التوصيل في العقدة الأذينية البطينية لوقت وجيز، فيسبب غالبًا توقف انقباض القلب لبضع ثوانٍ واحمرارًا وضيقًا في الصدر وضيق نفس أو شعورًا بالهلاك. وتدوم الآثار ثوانيَ فقط.
الإجابة
D · احمرار عابر أو ضيق في الصدر وتوقف لبضع ثوانٍ
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · A flail chest from ribs broken in more than one place
لماذا هذه هي الإجابة
A flail segment occurs when adjacent ribs are fractured in two or more places, so the segment moves paradoxically. It is often associated with lung contusion and respiratory failure. Management includes oxygen, strong analgesia and sometimes ventilation or surgical fixation.
الإجابة
C · A flail chest from ribs broken in more than one place
الإجابة: C · Nerve damage can blunt the pain signals
لماذا هذه هي الإجابة
Autonomic neuropathy can make a myocardial infarction "silent" or atypical, with breathlessness, fatigue, nausea or sweating rather than chest pain. A low threshold for an ECG is needed.
الإجابة: C · Carbamazepine can cause hyponatraemia through an SIADH-like effect
لماذا هذه هي الإجابة
Carbamazepine (and oxcarbazepine) can increase the effect of ADH, leading to water retention and hyponatraemia. Severe hyponatraemia causes confusion and seizures. The drug and sodium need urgent medical review.
الإجابة
C · Carbamazepine can cause hyponatraemia through an SIADH-like effect
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Drink plenty of clear fluids while taking the preparation
لماذا هذه هي الإجابة
Bowel preparation causes profuse diarrhoea, which can lead to dehydration and electrolyte disturbance. Patients follow a low-residue diet, then clear fluids, and drink plenty of extra clear fluid.
الإجابة
B · Drink plenty of clear fluids while taking the preparation
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · "I'll drink less so my bag fills more slowly."
لماذا هذه هي الإجابة
Restricting fluids increases dehydration risk with an ileostomy. Patients drink enough, add salt as advised, chew well and report high output or signs of dehydration.
الإجابة
B · "I'll drink less so my bag fills more slowly."
7.التمريض السريري
الإجابة: C · Offload the heels so they do not touch the mattress
لماذا هذه هي الإجابة
Heels are a common pressure ulcer site. Offloading devices or pillows under the calves keep the heels free of the mattress; massage over bony prominences can damage tissue.
الإجابة
C · Offload the heels so they do not touch the mattress
8.التمريض السريري
الإجابة: C · "I will drink less water so I don't need to pass urine as often."
لماذا هذه هي الإجابة
A high fluid intake dilutes urine and is the most important general measure to prevent stones. Dietary advice depends on the stone's composition.
الإجابة
C · "I will drink less water so I don't need to pass urine as often."
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Magnesium-containing laxatives or antacids
لماذا هذه هي الإجابة
In kidney failure, magnesium from milk of magnesia, magnesium citrate or magnesium-containing antacids can build up to toxic levels. Patients with CKD are taught to avoid these products. Diuretics, PPIs and alcohol cause low magnesium.تم التحقق من خلال:Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
الإجابة
C · Magnesium-containing laxatives or antacids
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Glucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
لماذا هذه هي الإجابة
Hypoglycemia after insulin can quickly cause seizures and loss of consciousness, so it is treated first. Mild anemia in CKD is expected, an INR of 2,6 is within the target range, and a slightly raised white count is common after surgery.تم التحقق من خلال:Blood Glucose Test · MedlinePlus (NIH) (2024); Prothrombin time (PT) · MedlinePlus (NIH) (2025)
الإجابة
A · Glucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,37: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 25 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 27–31 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 25 mmHg إلى قلاء تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حماض تنفسي إضافي
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
قارن
المقيسة: 38 mmHg → حماض تنفسي إضافي
الإجابة
حماض تنفسي إضافي
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,49 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
صيغة بازيت
QTc = 0,50/√1,04 = 0,50/1,02 = 0,49 s
الإجابة
QTc = 0,49 s
فوق الحدود المعتادة لكل من الرجال (نحو 0,45 s) والنساء (نحو 0,46 s): مطوّلة. (490 ms)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 6 معقد QRS في 6 s، × 10 = 60 في الدقيقة.
2. النظم: موجات P منتظمة؛ وR–R منتظم باستثناء توقف طويل حيث ينقص معقد QRS.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,80 s، 75 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 4 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: ثابتة عند 0,16 s في النبضات الموصَّلة.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
الحصاران من النمط II ومن الدرجة الثالثة يمكن أن يتفاقما فجأة، لذلك تصنفهما الكتب المدرسية أخطر من النمط I.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Treat it as an emergency and escalate at once
لماذا هذه هي الإجابة
A non-blanching rash with fever can be a sign of meningococcal septicemia, which can progress within hours. Urgent escalation for antibiotics and supportive care is needed.
الإجابة
A · Treat it as an emergency and escalate at once
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough
لماذا هذه هي الإجابة
Guillain-Barré syndrome causes ascending weakness that can involve the respiratory muscles. Falling vital capacity or a weak cough can mean the patient needs ventilation, so breathing is monitored closely.
الإجابة
A · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough