افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
After an acute coronary syndrome, a patient with a normal cholesterol level is prescribed a high-intensity statin. Why?
AStatins are given after an ACS mainly to lower the blood pressure
BStatins are needed only if the cholesterol level is very high
CStatins work as painkillers for chest pain
DStatins reduce further events whatever the starting cholesterol
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A 74-year-old with atrial fibrillation, hypertension and diabetes asks why she needs an anticoagulant when she feels well. Which reply is best?
AIt is needed only while she has palpitations
BIt is given to lower her blood pressure
CThe anticoagulant will stop the irregular heartbeat for good
DHer risk of stroke is high, and an anticoagulant lowers it
A patient on IV gentamicin has a rising creatinine and a high trough level. What should the nurse do?
AStop measuring the drug levels
BHold the next dose and inform the prescriber
CGive the next dose early to clear the infection quickly
DEncourage more fluids and give the dose as planned
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
أيّ درجة تُستخدم لتقييم الخطر في نزف السبيل الهضمي العلوي قبل التنظير؟
Aدرجة واترلو لخطر قرحة الضغط
Bمقياس غلاسكو للغيبوبة
Cدرجة غلاسكو–بلاتشفورد
Dدرجة ويلز لخثار الأوردة العميقة
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A surgical patient's MUST score is 3 and the wound is healing slowly. What is the most appropriate action?
ARepeat the score in three months' time
BEncourage fasting to reduce wound exudate and the size of the dressing
CRefer to the dietitian, start a nutrition plan and monitor intake
DRestrict protein to help the kidneys
7.التمريض السريريمتوسطة
When a patient returns to the ward from theatre, what should the nurse assess first?
AAirway, breathing, circulation and level of consciousness
BWhether visitors are waiting to see the patient
CThe patient's dietary preferences for the next meal
DThe discharge date
8.التمريض السريريصعبة
مريض بعد الجراحة معدل قلبه 115/min، وحرارته 38,6 °C، ومعدل تنفسه 26/min، وضغطه 85/50 mmHg رغم دفعة سوائل. على ماذا يدل ذلك على الأرجح؟
Aقلق بشأن الخروج من المستشفى
Bاستجابة التهابية طبيعية في الأيام الأولى بعد الجراحة
Cصدمة إنتانية تستلزم مراجعة عاجلة من الرعاية الحرجة
Dجفاف خفيف فقط
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A urine culture is ordered for a patient with an indwelling urinary catheter. How should the nurse collect the sample?
APour urine from the drainage bag into a sterile cup
BDisconnect the catheter from the tubing and let it drain
CAspirate from the sampling port with a sterile syringe
DRemove the catheter and culture the catheter tip
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient's creatinine was 0,9 mg/dL (80 µmol/L) on admission and is 1,3 mg/dL (115 µmol/L) 36 hours later. Using the common KDIGO criteria, what does this show?
AChronic kidney disease, because creatinine has risen above baseline
BA laboratory error, because creatinine cannot change within 2 days
CAcute kidney injury, because it rose by at least 0,3 mg/dL within 48 hours
DNo kidney injury, because the creatinine is still within the normal range
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,20، و PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)، و HCO₃⁻ 27 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,20PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
One hour after a vaginal birth, the nurse finds a soft, boggy uterus and heavy bleeding. What is the first action?
AEncourage the patient to rest quietly
BApply an ice pack to the perineum
COffer a meal and fluids
DMassage the fundus
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
Before surgery, a nurse is asked to witness a patient’s consent. The patient was given a sedative 30 minutes ago. What should the nurse do?
AAsk a family member to sign on the patient’s behalf
BNot witness the consent and inform the surgeon
CWitness it and write “sedated” beside the signature
DWitness it quickly before the sedative takes full effect
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol
لماذا هذه هي الإجابة
After ACS, high-intensity statin therapy reduces recurrent MI, stroke and death regardless of baseline cholesterol, partly by stabilising plaques. It is part of standard secondary prevention with antiplatelets, beta-blockers, ACE inhibitors and lifestyle change.
الإجابة
D · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Her risk of stroke is high, and an anticoagulant lowers it
لماذا هذه هي الإجابة
In AF, blood stasis in the left atrium causes clots that can travel to the brain. Scores such as CHA₂DS₂-VASc (age, hypertension, diabetes, female sex and others) estimate stroke risk; her score is high. Anticoagulation reduces stroke risk but does not change the rhythm.
الإجابة
D · Her risk of stroke is high, and an anticoagulant lowers it
الإجابة: B · Drainage that stops suddenly with new loin pain
لماذا هذه هي الإجابة
A sudden stop in drainage with pain suggests the tube is blocked or dislodged, so the kidney is obstructed again. The nurse checks for kinks and escalates urgently. Fever or rigors may signal infection.
الإجابة
B · Drainage that stops suddenly with new loin pain
الإجابة: B · Hold the next dose and inform the prescriber
لماذا هذه هي الإجابة
Aminoglycosides can cause acute tubular necrosis and ototoxicity, especially with high trough levels. A high trough suggests poor clearance. The dose is held and the prescriber reviews the regimen.
الإجابة
B · Hold the next dose and inform the prescriber
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · درجة غلاسكو–بلاتشفورد
لماذا هذه هي الإجابة
تستخدم درجة غلاسكو–بلاتشفورد اليوريا والهيموغلوبين وضغط الدم الانقباضي والنبض والملَن والإغماء ومرض الكبد وقصور القلب لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى تدخل. وتُستخدم درجة روكال الكاملة بعد التنظير.
الإجابة
C · درجة غلاسكو–بلاتشفورد
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · Refer to the dietitian, start a nutrition plan and monitor intake
لماذا هذه هي الإجابة
A MUST score of 2 or more indicates high risk of malnutrition. Poor nutrition delays healing, so the nurse refers to the dietitian, starts a care plan with food charts and supplements as advised, and rescreens regularly.
الإجابة
C · Refer to the dietitian, start a nutrition plan and monitor intake
7.التمريض السريري
الإجابة: A · Airway, breathing, circulation and level of consciousness
لماذا هذه هي الإجابة
Early postoperative assessment checks the airway, breathing, oxygen saturation, circulation, consciousness, pain, wound and drains. This detects anaesthetic and surgical complications early.
الإجابة
A · Airway, breathing, circulation and level of consciousness
8.التمريض السريري
الإجابة: C · صدمة إنتانية تستلزم مراجعة عاجلة من الرعاية الحرجة
لماذا هذه هي الإجابة
علامات العدوى مع انخفاض ضغط لا يستجيب للسوائل تشير إلى صدمة إنتانية. ومن المرجح الحاجة إلى رافعات الضغط وتدخل الرعاية الحرجة، إلى جانب المضادات الحيوية والسيطرة على المصدر.
الإجابة
C · صدمة إنتانية تستلزم مراجعة عاجلة من الرعاية الحرجة
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Aspirate from the sampling port with a sterile syringe
لماذا هذه هي الإجابة
The catheter sampling port is cleaned and urine is aspirated with a sterile syringe, keeping the system closed. Urine in the drainage bag has been standing and can contain bacteria that multiplied there; opening the system raises the risk of infection.
الإجابة
C · Aspirate from the sampling port with a sterile syringe
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Acute kidney injury, because it rose by at least 0,3 mg/dL within 48 hours
لماذا هذه هي الإجابة
KDIGO defines AKI as a creatinine rise of at least 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) within 48 hours, a rise to 1,5 times baseline within 7 days, or urine output below 0,5 mL/kg/h for 6 hours. A result inside the reference range can still be a significant rise.
الإجابة
C · Acute kidney injury, because it rose by at least 0,3 mg/dL within 48 hours
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 26,1 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|61 − 40| = 21 mmHg → 2,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,1 = 26,1 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 26,1 mmol/L
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الحادة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
قارن
المقيسة: 27 mmol/L → الحادة
الإجابة
الحادة
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,4 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
35 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 35 × 0,04 s = 1,4 s
قارن مع P–P
1,40 ÷ 0,88 ≈ 1,6 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,4 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة بمعدل 100 في الدقيقة، لكنها غير مرتبطة بمعقدات QRS؛ وبعضها يختبئ داخل QRS أو موجة T.
4. فترة PR: تتغير من نبضة إلى أخرى؛ ولا توجد علاقة ثابتة.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الحصاران من النمط II ومن الدرجة الثالثة يمكن أن يتفاقما فجأة، لذلك تصنفهما الكتب المدرسية أخطر من النمط I.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · Massage the fundus
لماذا هذه هي الإجابة
Uterine atony is the most common cause of postpartum hemorrhage. Fundal massage helps the uterus contract; the nurse then calls for help and gives prescribed uterotonics if bleeding continues.
الإجابة
D · Massage the fundus
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Not witness the consent and inform the surgeon
لماذا هذه هي الإجابة
Valid consent requires a patient who can understand and decide. After a sedative this may not be possible, so the nurse does not witness it and informs the surgeon, who is responsible for obtaining consent.
الإجابة
B · Not witness the consent and inform the surgeon