افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A pulse oximeter on a patient's finger gives an unreliable, flickering reading. Which factor is the most likely cause?
AThe patient sitting upright in a chair
BA regular heart rate of 75 beats per minute
CCold hands with poor peripheral circulation
DThe patient having eaten recently
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
Two days after coronary artery bypass surgery, a patient feels palpitations. The pulse is irregularly irregular at 140/min and BP is 112/70 mmHg. Which rhythm is most likely?
A patient has erratic glucose readings. The nurse finds a soft, rubbery lump where they always inject. What is the most important teaching?
ADouble the insulin dose because the lump blocks the insulin
BUse healthy sites and check glucose often, as less insulin may be needed
CMassage the lump firmly after every injection
DKeep injecting into the lump, because it hurts less there
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why is it important to prevent perioperative hypothermia?
AIt lowers the risk of pain after surgery
BIt increases bleeding, wound infection and heart complications
CIt makes patients wake up from the anaesthetic too quickly
DIt reduces the amount of anaesthetic needed, which is unsafe
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
Using the adult rule of nines, what is the total burn area of the whole right arm plus the whole front of the trunk (both with partial-thickness burns)?
A18%
B45%
C36%
D27%
7.التمريض السريريمتوسطة
أيّ اضطراب في الكهارل هو الأخطر على نظم القلب؟
Aانخفاض الفوسفات
Bانخفاض الصوديوم
Cارتفاع البوتاسيوم أو انخفاضه
Dارتفاع الكلوريد
8.التمريض السريريصعبة
A patient with a central venous catheter develops fever and rigors shortly after the line is flushed, with no other obvious source. What should be suspected?
AAn allergic reaction to the saline flush
BA pulmonary embolism
CNormal response to line use
DA catheter-related bloodstream infection
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient's levothyroxine dose was changed today. When is the TSH usually rechecked?
AAfter about 1 year
BAfter about 3 days
CAfter about 24 hours
DAfter about 6–8 weeks
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
مريض على تسريب إنسولين وريدي سكر دمه 65 mg/dL (3,6 mmol/L). ما أفضل إجراء؟
Aالمواصلة بالمعدل نفسه وإعادة الفحص بعد أربع ساعات
Bإيقاف التسريب وترك إعادة فحص الغلوكوز إلى الصباح
Cإعطاء بوتاسيوم فموي لحماية القلب
Dاتباع بروتوكول انخفاض الغلوكوز وإبلاغ مقدّم الرعاية
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 8 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 142، و Cl⁻ 91، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 91 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
نسبة دلتا =
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا رفرفة أذينية. قِس فترة موجة الرفرفة وجِد معدل الأذينين بالنبضات في الدقيقة.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل الأذينين = bpm
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا. أي تفسير يمكنك الدفاع عنه من هذا الشريط وحده؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1بطء القلب الجيبي
2حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A patient has a new plaster cast that is still drying. How should the nurse handle it?
ABy resting it directly on a hard surface
BWith the palms of the hands, not the fingertips
CWith the fingertips, pressing firmly to test it
DBy covering it tightly with a plastic sheet
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
On a cardiac step-down unit, which patient should the nurse assess first?
AHeart failure, weight up 0,5 kg since yesterday, no breathlessness at rest
BDay 2 after a pacemaker insertion, asking when the wound dressing will be changed
CAtrial fibrillation on warfarin with an INR of 2,6 this morning
DSix hours after a coronary stent, new chest pain with ST elevation on the monitor
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Cold hands with poor peripheral circulation
لماذا هذه هي الإجابة
Poor perfusion (cold, shock, vasoconstriction), movement, dark nail varnish or bright ambient light can make readings unreliable. The nurse checks the waveform, warms the hand or uses an ear probe, and compares the reading with the clinical picture.
الإجابة
C · Cold hands with poor peripheral circulation
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Atrial fibrillation
لماذا هذه هي الإجابة
New atrial fibrillation affects a large proportion of patients in the first days after cardiac surgery, often due to inflammation, electrolyte shifts and stress. Management includes a 12-lead ECG, checking potassium and magnesium, rate or rhythm control and considering anticoagulation.
الإجابة: D · Sudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus
لماذا هذه هي الإجابة
Stopping antiepileptics abruptly can cause rebound seizures, which may be prolonged. Changes are made gradually under medical supervision, and missed doses should be avoided.
الإجابة
D · Sudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus
الإجابة: B · Use healthy sites and check glucose often, as less insulin may be needed
لماذا هذه هي الإجابة
Lipohypertrophy causes poor and unpredictable absorption. When the patient switches to healthy tissue, more insulin is absorbed, so hypos can occur. Glucose is monitored closely, and doses may need to be reduced.
الإجابة
B · Use healthy sites and check glucose often, as less insulin may be needed
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · It increases bleeding, wound infection and heart complications
لماذا هذه هي الإجابة
Even mild hypothermia impairs clotting, increases surgical site infection and cardiac events, and causes shivering and discomfort. Forced-air warming, warmed fluids and covering the patient help prevent it.
الإجابة
B · It increases bleeding, wound infection and heart complications
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · 27%
لماذا هذه هي الإجابة
The whole arm is 9% and the front of the trunk 18%, giving 27% total body surface area. Superficial (redness only) areas would not be counted.
الإجابة
D · 27%
7.التمريض السريري
الإجابة: C · ارتفاع البوتاسيوم أو انخفاضه
لماذا هذه هي الإجابة
قد يسبب كلٌّ من فرط البوتاسيوم ونقصه اضطرابات نظم مهددة للحياة. ولا يُعطى البوتاسيوم أبدًا غير مخفف دفعةً وريدية سريعة.
الإجابة
C · ارتفاع البوتاسيوم أو انخفاضه
8.التمريض السريري
الإجابة: D · A catheter-related bloodstream infection
لماذا هذه هي الإجابة
Rigors after flushing suggest bacteria colonising the catheter. Blood cultures are taken (often from the line and a peripheral vein) and the team decides whether to remove the line.
الإجابة
D · A catheter-related bloodstream infection
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · After about 6–8 weeks
لماذا هذه هي الإجابة
Levothyroxine has a half-life of about a week, so a steady state takes about 6 weeks. The TSH is therefore rechecked about 6–8 weeks after a dose change; checking earlier gives a misleading result.تم التحقق من خلال:Hypothyroidism · MedlinePlus (NIH) (2024)
الإجابة
D · After about 6–8 weeks
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · اتباع بروتوكول انخفاض الغلوكوز وإبلاغ مقدّم الرعاية
لماذا هذه هي الإجابة
الغلوكوز دون 70 mg/dL أثناء تسريب الإنسولين هو نقص سكر الدم. تتبع الممرضة بروتوكول المستشفى الذي يوقف الإنسولين أو يخفضه عادةً ويعطي الغلوكوز، وتعيد الفحص كثيرًا وتبلغ مقدّم الرعاية.تم التحقق من خلال:Low blood sugar · MedlinePlus (NIH) (2026)
الإجابة
D · اتباع بروتوكول انخفاض الغلوكوز وإبلاغ مقدّم الرعاية
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 20 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
المدى: 18–22 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 20 mmHg
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 3,143
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 142 − (91 + 17) = 34
نسبة دلتا
(34 − 12)/(24 − 17) = 22/7 = 3,143
الإجابة
نسبة دلتا = 3,143
أكثر من 2: قلاء استقلابي إضافي.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: معدل الأذينين = 300 bpm
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
موجات الرفرفة
F–F = 5 مربعًا صغيرًا = 0,20 s ← 1500 ÷ 5 = 300 في الدقيقة
معقدات QRS
R–R = 10 مربعًا صغيرًا = 0,40 s ← 1500 ÷ 10 = 150 في الدقيقة
نسبة التوصيل = 300 ÷ 150 = 2:1
الإجابة
معدل الأذينين = 300 bpm
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الحصار AV 2:1: مع موجتي P لكل QRS، لا تتتابع موجتان P موصَّلتان، لذا لا يمكنك أن ترى هل كان PR سيطول (النمط I) أم يبقى ثابتًا (النمط II) قبل موجة P غير موصَّلة. من شريط واحد يُسمّى حصارًا AV 2:1؛ ويحدد النمطَ شريطٌ أطول أو تغيّرٌ في نسبة التوصيل. يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن أيًّا منهما لا يثبته.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,76 s، 79 في الدقيقة)، اثنتان لكل QRS.
4. فترة PR: ثابتة عند 0,16 s في النبضات الموصَّلة.
5. QRS: 0,12 s، عريض (0,12 s أو أكثر).
لماذا يبقى النمط مفتوحًا
كل موجة P ثانية غير موصَّلة، لذا لا تتتابع نبضتان موصَّلتان ولا يمكن أبدًا أن يظهر إطالة في PR.
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الإجابة
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن شريطًا أطول أو تغيّرًا في نسبة التوصيل وحدهما يحسمان ذلك.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · With the palms of the hands, not the fingertips
لماذا هذه هي الإجابة
A wet plaster cast can be dented by fingertips, causing pressure points under the cast. It is handled with the palms, supported on pillows and left uncovered to dry.
الإجابة
B · With the palms of the hands, not the fingertips
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · Six hours after a coronary stent, new chest pain with ST elevation on the monitor
لماذا هذه هي الإجابة
New chest pain with ST elevation after a stent suggests the stent may have blocked, causing an acute myocardial infarction. This is an emergency; the other findings are within target or routine.
الإجابة
D · Six hours after a coronary stent, new chest pain with ST elevation on the monitor