التمريض الباطني الجراحي: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و16 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلى

الطريقة

  1. افحص الغلوكوز عند كل مريض لديه تخليط جديد أو ضعف أو نوبة.
  2. استخدم مستوى الوعي بصفته أبكر إنذار بمشكلة في الدماغ؛ أما الحدقتان وثلاثية كوشينغ فتظهران متأخرتين.
  3. في طوارئ السكري، فرّق بين DKA (الكيتونات، الحماض) وHHS (أسمولية مرتفعة جدًا، جفاف)؛ وأعطِ السوائل أولًا.
  4. بالنسبة إلى الصوديوم والماء، قرّر هل ADH زائد (SIADH) أم مفقود (DI)، وصحّح التغيرات المزمنة ببطء.
  5. في مشكلات الكلى، صنّف السبب إلى ما قبل الكلية أو ذاتي أو ما بعد الكلية، وراقب البوتاسيوم والسوائل.

التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام

الطريقة

  1. اسأل عمّا قد يكون مخفيًا: نزف داخلي، أو عدوى بلا حمى، أو نقص تهوية خلف SpO₂ طبيعية.
  2. استخدم التوقيت بعد الجراحة لتضييق المضاعفات: النزف في الساعات، ومشكلات الصدر في الأيام، ومشكلات الجرح والتسرب لاحقًا.
  3. في الألم، قيّم وعالج بتسكين متعدد الوسائط وأعد التقييم وراقب التسكين العميق مع كل أفيوني.
  4. عند مرضى السرطان، عامل أي مرض أثناء الحضيض (nadir) على أنه إنتان بنقص العدلات، واعرف الطوارئ الورمية.
  5. في الحروق، احسب المناطق جزئية السماكة وكاملة السماكة فقط، وابدأ ساعة باركلاند من وقت الحرق وعايِر بحسب إخراج البول.

القيم المخبرية والشوارد

الطريقة

  1. قارن القيمة بالمدى المرجعي للمختبر نفسه، ثم بالحالة الأساسية للمريض واتجاهها.
  2. افحص العينة: انحلال الدم أو التأخير أو سحب الدم قرب خط وريدي قد يعطي نتائج خاطئة.
  3. اربط القيمة بعلاماتها النموذجية وبالأدوية والحالات التي تسببها.
  4. ابحث عن التداخلات: انخفاض البوتاسيوم أو المغنيسيوم يزيد سمّية الديجوكسين؛ والجفاف يرفع الليثيوم.
  5. تصرّف من أجل المريض: قيّم، وأوقف إعطاء الدواء إذا كان المستوى غير آمن، وأعد قراءة القيم الحرجة، وأبلغ الواصف.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)

الطريقة

  1. المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
  2. النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
  3. موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
  4. فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
  5. مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.

تحديد الأولويات والتفويض

الطريقة

  1. اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
  2. طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
  3. قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
  4. قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
  5. في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).

2مسائل تدريبية

1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

يُظهر المراقب رجفانًا بطينيًا. المريض غير مستجيب ولا يتنفس بشكل طبيعي. ما العلاج الأساسي؟

  1. Aتقويم نظم القلب المتزامن تحت تهدئة عميقة
  2. Bأتروبين وريدي وتنظيم نظم خارجي
  3. Cالإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان بأسرع وقت ممكن
  4. Dأدينوزين وريدي سريع تليه شطفة
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

A healthcare assistant (unlicensed assistive personnel) reports four observations. Which one needs the nurse's attention first?

  1. AA patient after a PCI asking for a cup of tea
  2. BA patient with heart failure who is newly confused, with SpO₂ 89%
  3. CA patient with COPD whose SpO₂ is 90% on 1 L/min, which is usual for him
  4. DA patient with a DVT whose leg is less swollen today
3.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلىمتوسطة

بعد 15 دقيقة من العلاج بأقراص الغلوكوز، ارتفع غلوكوز مريض من 3,2 إلى 5,1 mmol/L. وجبته التالية بعد ساعتين. ماذا ينبغي أن يحدث بعد ذلك؟

  1. Aإعطاء جرعة أخرى من أقراص الغلوكوز لرفعه أكثر
  2. Bلا حاجة إلى أي إجراء آخر حتى تُقدَّم الوجبة التالية لاحقًا
  3. Cإعطاء وجبة خفيفة من كربوهيدرات أطول مفعولًا، مثل شطيرة
  4. Dإعطاء الجرعة المعتادة من الإنسولين سريع المفعول فورًا
4.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلىصعبة

A patient with a brain tumour on high-dose dexamethasone has a capillary glucose of 16 mmol/L (288 mg/dL). They have no history of diabetes. What is the best explanation?

  1. AA lab error, because steroids lower blood glucose
  2. BA sign that the brain tumour has now spread to the pancreas
  3. CNormal for this patient, so no action is needed
  4. DSteroid-induced hyperglycaemia, which needs monitoring and treatment
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة

Why is IV hydration given with cisplatin?

  1. ATo prevent hair loss
  2. BTo make the drug less effective
  3. CTo protect the kidneys from damage
  4. DTo raise the blood pressure during treatment
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة

Six hours after surgery, a patient has not passed urine, has lower abdominal discomfort and a bladder scan shows 750 mL. What should the nurse do?

  1. ACatheterise as per protocol or prescription
  2. BGive a diuretic to increase urine flow
  3. CWait another twelve hours before acting
  4. DRestrict fluids until the urge returns
7.التمريض السريريمتوسطة

In UK guidance, neutropenic sepsis is commonly defined by a temperature above 38 °C or signs of sepsis with a neutrophil count at or below:

  1. A15 × 109/L
  2. B150 × 109/L
  3. C0,5 × 109/L
  4. D5 × 109/L
8.التمريض السريريصعبة

يعاني مريض من إسهال منذ ثلاثة أيام وهو في جناح باطني. ما الإجراء الأنسب لمكافحة العدوى؟

  1. Aنقل المريض إلى غرفة مشتركة كي تبقى الغرف المفردة متاحة
  2. Bاستخدام المعقم الكحولي لليدين فقط وتجنب القفازات لتوفير الموارد
  3. Cالعزل الفوري، واستخدام احتياطات التماس، وإرسال عينة براز
  4. Dالانتظار حتى يستمر الإسهال أسبوعًا قبل اتخاذ أي إجراء
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة

A patient on warfarin for atrial fibrillation has a target INR of 2,0–3,0. How does the usual target for a patient with a mechanical mitral valve compare?

  1. AMuch higher, about 5,0–6,0
  2. BHigher, about 2,5–3,5
  3. CLower, about 1,0–1,5
  4. DThe same, 2,0–3,0
10.القيم المخبرية والشواردصعبة

A patient on IV gentamicin has a trough level above the target, and the creatinine has risen since yesterday. The next dose is due. What is the best action?

  1. AGive half of the dose and document the reason for it
  2. BGive the dose now and recheck the levels next week
  3. CGive the dose with extra oral fluids to protect the kidneys
  4. DHold the dose and report the results to the prescriber
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
pH7,357,457,29PaCO₂mmHg354537HCO₃⁻mmol/L222617غير معوّضمعوّض جزئيًامعوّض كليًا

يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,29، و PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.

pH 7,29PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
  1. 1غير معوّض
  2. 2معوّض جزئيًا
  3. 3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
pH7,357,457,32PaCO₂mmHg354532HCO₃⁻mmol/L222616حماض إضافي بفجوة طبيعيةحماض صرف بفجوة مرتفعةقلاء استقلابي إضافي

يُظهر غاز تدريبي pH 7,32، و PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)، و HCO₃⁻ 16 mmol/L، مع Na⁺ 137 و Cl⁻ 106 mmol/L. استخدم فجوة الأنيونات ونسبة دلتا لتنقر على أفضل تفسير.

pH 7,32PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/LNa⁺ 137 mmol/LCl⁻ 106 mmol/L
  1. 1حماض إضافي بفجوة طبيعية
  2. 2حماض صرف بفجوة مرتفعة
  3. 3قلاء استقلابي إضافي
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
II25 mm/s · 10 mm/mV

قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
II25 mm/s · 10 mm/mVنظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)نظم منظَّم، فشل الالتقاطحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط IIنظم بطيني ذاتي (idioventricular)

لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
  1. 1نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
  2. 2نظم منظَّم، فشل الالتقاط
  3. 3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
  4. 4نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة

تفوّض ممرضة قياس العلامات الحيوية الروتيني إلى مساعد تمريض لمريض ينخفض ضغط دمه منذ ساعة. أي حق من حقوق التفويض لم يُستوفَ؟

  1. Aالمهمة الصحيحة، لأن العلامات الحيوية لا يمكن تفويضها أبدًا
  2. Bالتوجيهات والتواصل الصحيحان
  3. Cالظرف الصحيح
  4. Dالشخص الصحيح
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة

A patient has central chest pain that started 30 minutes ago at rest and has not eased with rest or nitroglycerin. What does this suggest?

  1. AA possible myocardial infarction that needs urgent action
  2. BIndigestion that is best treated with an antacid and a glass of milk
  3. CStable angina that will pass without treatment
  4. DMuscle strain that needs a warm compress

3المحاليل

1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: C · الإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان بأسرع وقت ممكن

لماذا هذه هي الإجابة

الرجفان البطيني هو نظم توقف القلب. والإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة وإزالة الرجفان المبكرة غير المتزامنة هما التدخلان اللذان يحسّنان البقاء. أما تقويم النظم المتزامن فهو لاضطرابات النظم السريعة مع وجود نبض؛ والأتروبين وتنظيم النظم لبطء القلب.

الإجابة

C · الإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان بأسرع وقت ممكن
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · A patient with heart failure who is newly confused, with SpO₂ 89%

لماذا هذه هي الإجابة

New confusion with hypoxaemia suggests acute deterioration and needs immediate assessment. A COPD patient within their usual target range, a request for tea and an improving DVT are not urgent. Delegated observations must be reported and acted on promptly.

الإجابة

B · A patient with heart failure who is newly confused, with SpO₂ 89%
3.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلى

الإجابة: C · إعطاء وجبة خفيفة من كربوهيدرات أطول مفعولًا، مثل شطيرة

لماذا هذه هي الإجابة

بمجرد أن يصبح الغلوكوز فوق 4 mmol/L، تمنع الكربوهيدرات الأطول مفعولًا (أو الوجبة التالية إن حان موعدها) تكرار النقص. ويجب تحديد سبب نقص سكر الدم وتوثيقه ومراجعة خطة العلاج إذا تكررت النوبات.

الإجابة

C · إعطاء وجبة خفيفة من كربوهيدرات أطول مفعولًا، مثل شطيرة
4.التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلى

الإجابة: D · Steroid-induced hyperglycaemia, which needs monitoring and treatment

لماذا هذه هي الإجابة

Glucocorticoids increase glucose production and insulin resistance, so hyperglycaemia is common, often later in the day after a morning dose. Glucose is monitored regularly, and treatment may be needed. Other steroid effects include mood change and gastric irritation.

الإجابة

D · Steroid-induced hyperglycaemia, which needs monitoring and treatment
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام

الإجابة: C · To protect the kidneys from damage

لماذا هذه هي الإجابة

Cisplatin is nephrotoxic, so hydration and electrolyte replacement (especially magnesium) are given. It can also cause ototoxicity, neuropathy and severe nausea.

الإجابة

C · To protect the kidneys from damage
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام

الإجابة: A · Catheterise as per protocol or prescription

لماذا هذه هي الإجابة

Urinary retention with a large residual volume needs bladder drainage to prevent discomfort, bladder damage and infection. Following local protocol, an in-and-out or indwelling catheter is used and the volume recorded.

الإجابة

A · Catheterise as per protocol or prescription
7.التمريض السريري

الإجابة: C · 0,5 × 109/L

لماذا هذه هي الإجابة

Neutropenic sepsis is defined by a neutrophil count of 0,5 × 109/L or lower with fever or other signs of sepsis. It needs empirical antibiotics within one hour.

الإجابة

C · 0,5 × 109/L
8.التمريض السريري

الإجابة: C · العزل الفوري، واستخدام احتياطات التماس، وإرسال عينة براز

لماذا هذه هي الإجابة

قد يكون الإسهال غير المفسَّر معديًا، مثل C. difficile أو فيروس نورو. والعزل والفحص دون تأخير يحميان المرضى الآخرين.

الإجابة

C · العزل الفوري، واستخدام احتياطات التماس، وإرسال عينة براز
9.القيم المخبرية والشوارد

الإجابة: B · Higher, about 2,5–3,5

لماذا هذه هي الإجابة

Mechanical heart valves, especially in the mitral position, have a high risk of thrombosis, so the INR target is usually higher, about 2,5–3,5. An INR of 5 or more carries a high bleeding risk.تم التحقق من خلال: Label: WARFARIN SODIUM tablet · DailyMed (NLM/FDA) (2012)

الإجابة

B · Higher, about 2,5–3,5
10.القيم المخبرية والشوارد

الإجابة: D · Hold the dose and report the results to the prescriber

لماذا هذه هي الإجابة

A high aminoglycoside trough with rising creatinine means the drug is accumulating, which increases the risk of kidney damage and hearing loss. The nurse holds the dose, reports to the prescriber and asks about hearing changes and tinnitus. Only the prescriber or pharmacist changes the regimen.تم التحقق من خلال: Gentamicin sulfate injection - Boxed Warning (US prescribing information) · Pfizer Medical Information (FDA label)

الإجابة

D · Hold the dose and report the results to the prescriber
11.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: غير معوّض

قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.

ROME، قيمةً قيمةً

pH 7,29: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 37 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: منخفض (22–26)

التعويض

سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 31,5–35,5 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 37 mmHg إلى حماض تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.

غير معوّض

الإجابة

غير معوّض
12.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: حماض إضافي بفجوة طبيعية

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

فجوة الأنيونات

AG = 137 − (106 + 16) = 15

نسبة دلتا

(15 − 12)/(24 − 16) = 0,375
حماض إضافي بفجوة طبيعية

الإجابة

حماض إضافي بفجوة طبيعية
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: QTc = 0,52 s

QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.

قِس

QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s

صيغة بازيت

QTc = 0,52/√1,00 = 0,52/1 = 0,52 s

الإجابة

QTc = 0,52 s

فوق 0,50 s: مطوّلة بوضوح. (520 ms)

14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: نظم منظَّم، فشل الالتقاط

النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.

خمس خطوات

1. المعدل: 6 معقد QRS في 6 s، × 10 = 60 في الدقيقة.
2. النظم: شوك التنظيم منتظمة (كل 0,88 s)، لكن R–R غير منتظم، لأن QRS غائب بعد بعض الشوك.
3. موجات P: غير مرئية.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,16 s وعريض بعد الشوك الملتقَطة؛ وشوكة واحدة لا يتبعها QRS (لا التقاط).

التفسير

نظم منظَّم، فشل الالتقاط

الإجابة

نظم منظَّم، فشل الالتقاط

فشل الالتقاط: يطلق الجهاز نبضة لكن القلب لا يستجيب. تعدّه الكتب حالة عاجلة يجب الإبلاغ عنها، لأن المريض قد يعتمد على الجهاز.

15.تحديد الأولويات والتفويض

الإجابة: C · الظرف الصحيح

لماذا هذه هي الإجابة

العلامات الحيوية قابلة للتفويض عادةً، لكن هذا المريض غير مستقر، فالظروف غير صحيحة. يحتاج المريض المتدهور إلى أن تقيّم الممرضة المسجلة الموجودات السريرية وتفسرها بنفسها.

الإجابة

C · الظرف الصحيح
16.تحديد الأولويات والتفويض

الإجابة: A · A possible myocardial infarction that needs urgent action

لماذا هذه هي الإجابة

Chest pain that lasts and is not relieved by rest or nitroglycerin suggests acute coronary syndrome, possibly a heart attack. The nurse acts at once: ECG, escalation and prescribed treatment.

الإجابة

A · A possible myocardial infarction that needs urgent action

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing