افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
أيّ نصيحة تساعد على منع خثار الأوردة العميقة أثناء رحلة جوية طويلة أو بعد الجراحة؟
Aارتداء أربطة مطاطية ضيقة أسفل الركبة مباشرة
Bالجلوس مع تشبيك الساقين للراحة
Cممارسة تمارين الكاحل بانتظام وشرب سوائل كافية
Dشرب أقل لتجنب النهوض إلى المرحاض
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
Two days after coronary artery bypass surgery, a patient feels palpitations. The pulse is irregularly irregular at 140/min and BP is 112/70 mmHg. Which rhythm is most likely?
The nurse has four neurology patients. Which one needs to be seen first?
AA patient with Parkinson's disease whose next dose is due in one hour
BA patient with multiple sclerosis who is tired after physiotherapy
CA patient with a headache after a lumbar puncture this morning
DA patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Which nursing intervention best reduces preoperative anxiety?
AAvoiding talking about the operation at all
BExplaining what will happen and answering questions
CKeeping family members away until after surgery
DTelling the patient that there is nothing to worry about
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A few hours after an ERCP, a patient has severe epigastric pain radiating to the back, with vomiting. Which complication is most likely?
AAcute appendicitis
BPost-ERCP pancreatitis
CHepatitis B infection
DBiliary colic from a new stone
7.التمريض السريريمتوسطة
Which group of features is typical of nephrotic syndrome?
ABlood in the urine, high blood pressure and reduced urine output only
BHeavy proteinuria, low serum albumin and oedema
CSevere loin pain and fever
DPolyuria, thirst and weight loss
8.التمريض السريريصعبة
A patient due a blood transfusion is not wearing an identity band. What should the nurse do?
AAsk another patient to confirm who the patient is
BAsk the patient to state their name and date of birth, then start straight away
CCheck the name on the bed and proceed
DNot start until a correct identity band is in place and identity is confirmed
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
مريض بألم صدري بدأ قبل ساعة، وكان التروبونين الأول لديه طبيعيًا. ما التفسير الصحيح؟
Aالتروبونين غير مفيد لدى مرضى ألم الصدر
Bاستُبعد الاحتشاء، فلا حاجة إلى مزيد من فحوص التروبونين
Cيمكن خروج المريض إلى المنزل فورًا
Dلم يُستبعد الاحتشاء؛ ويُعاد التروبونين وفق البروتوكول
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with severe hypertriglyceridemia has a measured sodium of 128 mEq/L, but a measured serum osmolality is normal, and the patient has no symptoms. What is the most likely explanation?
APseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
BHyponatremia caused by severe hyperglycemia in diabetes
CHyponatremia caused by drinking far too much water
DTrue hyponatremia from SIADH that needs fluid restriction
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,36، و PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,36PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 143، و Cl⁻ 109، و HCO₃⁻ 22 mmol/L، وألبومين 32 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AGc = AG + 0,25·(40 − الألبومين).
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
2بطء القلب الجيبي
3نظم جيبي طبيعي
4تسرّع القلب الجيبي
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
وُجد مريض مراقَب فاقد الاستجابة ولا يتنفس بشكل طبيعي، ولا يُحَسّ نبض سباتي. تُظهر الشاشة هذا النظم المنظَّم. ماذا تُسمّى هذه الحالة؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)
2نظم وصلي
3توقف الانقباض القلبي (Asystole)
4رجفان بطيني
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A conscious patient with hypoglycemia drank juice 15 minutes ago. The glucose is now 62 mg/dL (3,4 mmol/L). What should the nurse do next?
ARecord the result and recheck the glucose at the usual time before the evening meal
BWait another hour, because juice can take a long time to work
CGive another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
DGive the next scheduled dose of rapid-acting insulin with the meal
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient taking an MAO inhibitor antidepressant is taught about diet. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will check with the pharmacist before cold remedies.”
B“A sudden severe headache is a warning sign.”
C“I can still eat aged cheese and cured salami.”
D“I will avoid tap beer and red wine.”
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · ممارسة تمارين الكاحل بانتظام وشرب سوائل كافية
لماذا هذه هي الإجابة
يقلّل نشاط عضلات الربلة والإماهة، وعند الاقتضاء جوارب الضغط المناسبة المقاس أو الوقاية الدوائية، ركودَ الدم الوريدي وتكوّن الخثرات. أما تشبيك الساقين والأربطة الضيقة فتعيقان العود الوريدي، والجفاف يزيد لزوجة الدم.
الإجابة
C · ممارسة تمارين الكاحل بانتظام وشرب سوائل كافية
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Atrial fibrillation
لماذا هذه هي الإجابة
New atrial fibrillation affects a large proportion of patients in the first days after cardiac surgery, often due to inflammation, electrolyte shifts and stress. Management includes a 12-lead ECG, checking potassium and magnesium, rate or rhythm control and considering anticoagulation.
الإجابة: B · Paralysed leg muscles no longer pump blood back to the heart
لماذا هذه هي الإجابة
Paralysis removes the calf muscle pump, and immobility causes venous stasis. Trauma also makes the blood more likely to clot. Prophylaxis usually combines anticoagulation and mechanical methods when safe.
الإجابة
B · Paralysed leg muscles no longer pump blood back to the heart
الإجابة: D · A patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
لماذا هذه هي الإجابة
A falling vital capacity and weak cough in Guillain–Barré syndrome warn of respiratory failure, which may need ventilation. The other patients have expected or less urgent problems.
الإجابة
D · A patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Explaining what will happen and answering questions
لماذا هذه هي الإجابة
Clear information about what to expect, including pain control and recovery, reduces anxiety and can improve recovery. False reassurance does not address the patient's concerns.
الإجابة
B · Explaining what will happen and answering questions
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Post-ERCP pancreatitis
لماذا هذه هي الإجابة
Pancreatitis is the most common serious complication of ERCP. Severe epigastric pain radiating to the back with raised amylase or lipase suggests it; management includes analgesia, IV fluids and close monitoring.
الإجابة
B · Post-ERCP pancreatitis
7.التمريض السريري
الإجابة: B · Heavy proteinuria, low serum albumin and oedema
لماذا هذه هي الإجابة
In nephrotic syndrome, damaged glomeruli leak protein, so albumin falls and fluid moves into tissues, causing oedema. Cholesterol is often raised too.
الإجابة
B · Heavy proteinuria, low serum albumin and oedema
8.التمريض السريري
الإجابة: D · Not start until a correct identity band is in place and identity is confirmed
لماذا هذه هي الإجابة
Positive patient identification, using an identity band checked against the blood unit and prescription, is essential before every transfusion. Wrong blood incidents can cause fatal ABO incompatibility reactions.
الإجابة
D · Not start until a correct identity band is in place and identity is confirmed
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · لم يُستبعد الاحتشاء؛ ويُعاد التروبونين وفق البروتوكول
لماذا هذه هي الإجابة
قد يكون التروبونين طبيعيًا في وقت مبكر بعد بدء الأعراض. وتلزم قياسات متسلسلة، مع تخطيط القلب والأعراض، لإثبات الاحتشاء أو نفيه. وتعيد كثير من البروتوكولات التروبونين عالي الحساسية بعد 1–3 ساعات.تم التحقق من خلال:Troponin Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
الإجابة
D · لم يُستبعد الاحتشاء؛ ويُعاد التروبونين وفق البروتوكول
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
لماذا هذه هي الإجابة
Very high lipids or proteins take up part of the plasma volume, so some laboratory methods report a falsely low sodium. The osmolality and the sodium measured by direct methods are normal. Treating this "hyponatremia" would be harmful.
الإجابة
A · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض كليًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,36: ضمن 7,35–7,45
PaCO₂ 31 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 31,5–35,5 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 31 mmHg إلى قلاء تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
معوّض كليًا
الإجابة
معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: AGc = 14 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 143 − (109 + 22) = 12
التصحيح للألبومين
12 + 0,25·(40 − 32) = 14 mmol/L
الإجابة
AGc = 14 mmol/L
أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,30 s، ثابتة، أطول من 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)
النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA): لا يمكن رؤية PEA على الشريط. تُظهر الشاشة نشاطًا كهربائيًا منظمًا (نظمًا غير VF أو VT أو الانعدام الانقباضي) لكن المريض لا يوجد له نبض محسوس، لذا يُتعرَّف عليه بفحص المريض. في إرشادات إنعاش البالغين يُعدّ PEA والانعدام الانقباضي (asystole) من نظم السكتة القلبية غير القابلة للصدم: إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة، وإبينفرين في أقرب وقت ممكن، والبحث عن الأسباب القابلة للعلاج (Hs وTs، مثل نقص الحجم ونقص الأكسجة واسترواح الصدر الضاغط وتامّور القلب). أما VF وVT بلا نبض فهما النظمان القابلان للصدم.
لا نبض رغم النشاط الكهربائي المنظَّم: نشاط كهربائي بلا نبض (PEA)، نظم سكتة قلبية غير قابل للصدم
الإجابة
النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)
الإجابة
النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA)
يُتعرَّف على PEA عند سرير المريض، ولا يُتعرَّف عليه من الشريط وحده أبدًا. هذا تدريب على الامتحان، وليس إرشادًا سريريًا.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
لماذا هذه هي الإجابة
If the glucose is still below the hypoglycemia threshold after treatment (70 mg/dL in US guidance, 4,0 mmol/L in UK guidance), the fast-acting carbohydrate is repeated and the glucose rechecked. Once it is normal, a snack or meal helps keep it stable.
الإجابة
C · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · “I can still eat aged cheese and cured salami.”
لماذا هذه هي الإجابة
MAO inhibitors with tyramine-rich foods, such as aged cheese and cured meats, can cause a hypertensive crisis. Patients avoid these foods, check medicines with a pharmacist and report a severe headache.
الإجابة
C · “I can still eat aged cheese and cured salami.”