افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
Why is a beta-blocker started at a low dose and increased slowly in heart failure?
AIt must be stopped as soon as symptoms improve
BIt works only if the dose is never changed after the first day
CIt is safe only at the highest possible dose from the very start
DIt can briefly worsen symptoms before long-term benefit appears
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A fit 24-year-old marathon runner has a resting heart rate of 46/min on admission for minor surgery. He has no dizziness, chest pain or breathlessness, and his BP is 118/70 mmHg. What is the appropriate response?
AGive IV atropine straight away to bring the rate above 60/min
BDocument and report it, as this is often normal in an athlete
CCancel the surgery and arrange a permanent pacemaker urgently
A patient taking a GLP-1 receptor agonist has severe, constant upper abdominal pain spreading to the back, with vomiting. What should the nurse suspect?
A patient arrives five hours after the onset of a stroke. A CT angiogram shows a blockage of a large artery in the brain. What is the most appropriate next step?
ANo treatment, because the time for any reperfusion has passed
BUrgent referral for assessment for mechanical thrombectomy
CGive aspirin and plan a review on the ward tomorrow
DStart IV alteplase immediately without further imaging
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
What does "neoadjuvant" treatment mean?
ATreatment before the main treatment, often to shrink the tumour
BTreatment that is given instead of any surgery
CTreatment that is given only after the cancer has already spread
DTreatment given only for pain relief
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient with a severe flare of ulcerative colitis develops abdominal distension, fever and tachycardia, and the stool frequency has dropped. What should the nurse suspect?
ASimple constipation from low intake
BThe flare is getting better
CToxic megacolon
DHaemorrhoids caused by diarrhoea
7.التمريض السريريمتوسطة
مريض لديه قلة العدلات بعد العلاج الكيميائي وحرارته 38,3 °C. ما الأولوية؟
Aمعاملته على أنه إنتان قلة العدلات وإعطاء المضادات الحيوية الوريدية فورًا
Bإعطاء الباراسيتامول فقط وإعادة قياس الحرارة غدًا
Cتشجيع المريض على المشي
Dالانتظار 24 ساعة لمعرفة ما إذا كانت الحمى ستهدأ
8.التمريض السريريصعبة
مريض بعد الجراحة معدل قلبه 115/min، وحرارته 38,6 °C، ومعدل تنفسه 26/min، وضغطه 85/50 mmHg رغم دفعة سوائل. على ماذا يدل ذلك على الأرجح؟
Aقلق بشأن الخروج من المستشفى
Bاستجابة التهابية طبيعية في الأيام الأولى بعد الجراحة
Cجفاف خفيف فقط
Dصدمة إنتانية تستلزم مراجعة عاجلة من الرعاية الحرجة
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
When should a blood specimen tube be labeled?
AAt the nurses' station, after all samples for the shift are drawn
BIn the laboratory, by the staff who receive the unlabeled sample
CAt the bedside, in the patient's presence, using two identifiers
DBefore entering the room, so tubes are ready for the next patients
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with right upper abdominal pain from gallstones now has jaundice, a total bilirubin of 4,8 mg/dL (82 µmol/L) and a raised ALP. What is the most likely cause?
AGilbert syndrome triggered by pain
BHemolysis caused by the gallstones
CUncomplicated gallbladder inflammation
DA stone blocking the common bile duct
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
قيم تدريبية: Na⁺ 131 mmol/L، وغلوكوز 31,5 mmol/L، و يوريا 18,9 mmol/L. احسب أسمولية المصل Osm = 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا لأقرب عدد صحيح.
قيم تدريبية: Na⁺ 134، و Cl⁻ 85، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 85 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
نسبة دلتا =
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
3نظم وصلي
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A patient has a nasogastric tube on suction. Which task can the nurse delegate to a nursing assistant?
AIrrigating the tube when it blocks
BGiving mouth care
CAssessing the drainage for blood
DChecking the tube’s position
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A nurse must care for a patient with a radioactive implant. Which approach best limits the nurse’s exposure?
ASpend longer in the room each time but visit less often during the shift
BWear a surgical mask to block the radiation
CLimit time in the room, keep as far away as possible and use shielding
DStand close to the patient to finish care faster
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · It can briefly worsen symptoms before long-term benefit appears
لماذا هذه هي الإجابة
Beta-blockers improve survival in heart failure with reduced ejection fraction, but they can cause tiredness, low blood pressure, bradycardia and fluid retention when first started. They are therefore started low and increased gradually in stable patients, with monitoring of weight, pulse and BP.
الإجابة
D · It can briefly worsen symptoms before long-term benefit appears
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Document and report it, as this is often normal in an athlete
لماذا هذه هي الإجابة
Endurance training increases vagal tone and stroke volume, so resting rates in the 40s can be normal. Without symptoms or haemodynamic compromise, no treatment is needed, though it is recorded and the team informed. Symptomatic bradycardia is treated.
الإجابة
B · Document and report it, as this is often normal in an athlete
GLP-1 receptor agonists have been linked to acute pancreatitis. Severe persistent abdominal pain radiating to the back needs urgent assessment, and the drug is stopped if pancreatitis is suspected.
الإجابة: B · Urgent referral for assessment for mechanical thrombectomy
لماذا هذه هي الإجابة
IV thrombolysis is usually given within 4,5 hours of onset. Mechanical thrombectomy for a large vessel occlusion can be done later, typically up to 6 hours and in selected patients up to 24 hours, based on imaging. Time still matters, so referral is urgent.
الإجابة
B · Urgent referral for assessment for mechanical thrombectomy
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · Treatment before the main treatment, often to shrink the tumour
لماذا هذه هي الإجابة
Neoadjuvant chemotherapy or radiotherapy is given before surgery to shrink the tumour, which may make surgery easier or allow less extensive surgery. Adjuvant therapy follows surgery.
الإجابة
A · Treatment before the main treatment, often to shrink the tumour
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · Toxic megacolon
لماذا هذه هي الإجابة
Toxic megacolon is dilatation of the inflamed colon with systemic toxicity and a high risk of perforation. Antimotility drugs and opioids are avoided, an abdominal X-ray is done and the surgical team is involved.
الإجابة
C · Toxic megacolon
7.التمريض السريري
الإجابة: A · معاملته على أنه إنتان قلة العدلات وإعطاء المضادات الحيوية الوريدية فورًا
لماذا هذه هي الإجابة
إنتان قلة العدلات حالة طارئة في الأورام. ويجب إعطاء مضادات حيوية وريدية واسعة الطيف خلال ساعة، دون انتظار نتائج الفحوص.
الإجابة
A · معاملته على أنه إنتان قلة العدلات وإعطاء المضادات الحيوية الوريدية فورًا
8.التمريض السريري
الإجابة: D · صدمة إنتانية تستلزم مراجعة عاجلة من الرعاية الحرجة
لماذا هذه هي الإجابة
علامات العدوى مع انخفاض ضغط لا يستجيب للسوائل تشير إلى صدمة إنتانية. ومن المرجح الحاجة إلى رافعات الضغط وتدخل الرعاية الحرجة، إلى جانب المضادات الحيوية والسيطرة على المصدر.
الإجابة
D · صدمة إنتانية تستلزم مراجعة عاجلة من الرعاية الحرجة
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · At the bedside, in the patient's presence, using two identifiers
لماذا هذه هي الإجابة
Specimens are labeled immediately after collection, at the bedside, after checking two patient identifiers such as name and date of birth. Pre-labeling or labeling away from the patient can put the wrong patient's name on the sample, which can lead to harmful decisions.
الإجابة
C · At the bedside, in the patient's presence, using two identifiers
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · A stone blocking the common bile duct
لماذا هذه هي الإجابة
A gallstone in the common bile duct (choledocholithiasis) obstructs bile flow, raising conjugated bilirubin and ALP. Fever with jaundice and pain suggests cholangitis, an emergency. Simple cholecystitis usually causes only mild liver test changes.
الإجابة
D · A stone blocking the common bile duct
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: Osm = 312 mOsm/kg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
الأسمولية المحسوبة
Osm = 2·131 + 31,5 + 18,9 = 312,4 ≈ 312 mOsm/kg
الإجابة
Osm = 312 mOsm/kg
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 2,857
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 134 − (85 + 17) = 32
نسبة دلتا
(32 − 12)/(24 − 17) = 20/7 = 2,857
الإجابة
نسبة دلتا = 2,857
أكثر من 2: قلاء استقلابي إضافي.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 2,12 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
53 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 53 × 0,04 s = 2,12 s
قارن مع P–P
2,12 ÷ 0,88 ≈ 2,4 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 2,12 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة بمعدل 79 في الدقيقة، لكنها غير مرتبطة بمعقدات QRS؛ وبعضها يختبئ داخل QRS أو موجة T.
4. فترة PR: تتغير من نبضة إلى أخرى؛ ولا توجد علاقة ثابتة.
5. QRS: 0,16 s، عريض (0,12 s أو أكثر).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الحصاران من النمط II ومن الدرجة الثالثة يمكن أن يتفاقما فجأة، لذلك تصنفهما الكتب المدرسية أخطر من النمط I.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Giving mouth care
لماذا هذه هي الإجابة
Mouth care is routine and important because the patient cannot eat or drink. Checking position, irrigating the tube and assessing drainage need nursing skills and judgement.
الإجابة
B · Giving mouth care
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Limit time in the room, keep as far away as possible and use shielding
لماذا هذه هي الإجابة
Radiation exposure falls with less time, more distance and shielding. Care is planned to be efficient, and a surgical mask does not protect against radiation.
الإجابة
C · Limit time in the room, keep as far away as possible and use shielding