افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
يستخدم مريض مصاب بالربو منشق الإسعاف أكثر من ثلاث مرات في الأسبوع. ماذا يوحي ذلك؟
Aلم يعد منشق الإسعاف فعالًا ويجب إيقافه
Bلم تعد هناك حاجة إلى المنشق الوقائي
Cالربو مسيطر عليه جيدًا بالخطة الحالية
Dالسيطرة على الربو ضعيفة ويحتاج العلاج إلى مراجعة
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient declines enoxaparin for VTE prevention because it is made from pork, which conflicts with their beliefs. What is the best response?
ADocument the refusal in the notes and take no further action at all
BGive the injection anyway without explaining what the medicine is made from
CTell the patient that refusal means they cannot have surgery
DRespect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options
أُدخل مريض مصاب بقصور الغدة الدرقية فاته الدواء أسابيع وهو في حالة انخفاض حرارة ونعاس، ونبضه 46/min وصوديومه منخفض وPaCO₂ مرتفع. أيّ حالة هي الأرجح؟
Aعاصفة درقية
Bضربة الحرارة
Cأزمة كظرية
Dغيبوبة الوذمة المخاطية
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Which nursing intervention best reduces preoperative anxiety?
AAvoiding talking about the operation at all
BKeeping family members away until after surgery
CExplaining what will happen and answering questions
DTelling the patient that there is nothing to worry about
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient with a platelet count of 8 × 109/L (8,000/µL) develops a sudden severe headache and confusion. What should the nurse suspect?
ADehydration from poor intake
BNormal effects of chemotherapy
CA tension headache from stress
DIntracranial bleeding
7.التمريض السريريمتوسطة
A patient on haemodialysis has an arteriovenous fistula in the left arm. Which nursing care is correct?
AKeep the arm raised and still at all times
BUse the fistula arm for routine IV cannulas
CApply a tight bandage over the fistula at night to protect it
DAvoid blood pressure readings and blood samples on that arm
8.التمريض السريريصعبة
A day after surgery, a patient's haemoglobin has fallen from 125 g/L to 85 g/L (12,5 to 8,5 g/dL) and their heart rate has risen to 118/min. What is the priority?
ADocument the result and take no further action
BRecheck the haemoglobin next week
CEncourage the patient to eat iron-rich foods
DEscalate urgently, as the patient may be bleeding
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
In the US, when is a pregnant woman without known risk factors usually screened for gestational diabetes?
AAt about 6–8 weeks of pregnancy
BAt about 38–40 weeks of pregnancy
CAt about 24–28 weeks of pregnancy
DOnly after the baby is born
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A stable patient's hemoglobin has been 13–14 g/dL for days. Today's result is 8,2 g/dL, but the patient feels well, the vital signs are normal and there is no bleeding. What should the nurse suspect first?
AA sample taken from the wrong patient
BAcute bone marrow failure overnight
CA normal day-to-day variation in Hb
DSudden massive internal bleeding
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 10 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 30 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
2نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
3نظم وصلي
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
Which patient with diabetes should the nurse see first?
ANeeds foot care teaching before discharge tomorrow
BGlucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L), sweating and confused
CGlucose 210 mg/dL (11,7 mmol/L) after a large lunch, feels well
DHbA1c result of 8,2%, asking about diet
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
After the RN taught a patient to inject insulin, an LPN/LVN reports that the patient still cannot draw up the dose correctly. What should happen next?
AThe patient is discharged with a leaflet to read at home
BThe nursing assistant shows the patient again at lunch
CThe RN reassesses the patient’s learning needs and adjusts the teaching
DThe LPN/LVN writes a new teaching plan and evaluates it at the end of the shift
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · السيطرة على الربو ضعيفة ويحتاج العلاج إلى مراجعة
لماذا هذه هي الإجابة
تشير الحاجة المتكررة إلى منشق الإسعاف أو الاستيقاظ ليلًا بالأعراض أو تحدد النشاط إلى ضعف السيطرة على الربو. وينبغي فحص تقنية الاستنشاق والالتزام والمحرضات، ورفع العلاج الوقائي المنتظم درجة.
الإجابة
D · السيطرة على الربو ضعيفة ويحتاج العلاج إلى مراجعة
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Respect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options
لماذا هذه هي الإجابة
Most heparins are derived from porcine intestine. Patients have the right to know and to decline. The nurse informs the prescriber, who can consider synthetic alternatives (such as fondaparinux) or mechanical prophylaxis, and documents the discussion.
الإجابة
D · Respect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options
الإجابة: A · A beta-blocker alone can cause a dangerous rise in BP
لماذا هذه هي الإجابة
Blocking beta receptors alone leaves catecholamines acting on alpha receptors, causing severe vasoconstriction and a hypertensive crisis. Alpha blockade, such as with phenoxybenzamine, comes first, and a beta-blocker may be added later for tachycardia.
الإجابة
A · A beta-blocker alone can cause a dangerous rise in BP
تظهر غيبوبة الوذمة المخاطية بانخفاض الوعي وانخفاض الحرارة وبطء القلب ونقص التهوية ونقص صوديوم الدم ونقص سكر الدم، وغالبًا بإثارة من عدوى أو علاج فائت. وتحتاج إلى عناية مركزة وهرمون درقي وريدي وتغطية بالستيرويد إلى أن يُستبعد القصور الكظري، وإعادة تدفئة سلبية وحذر شديد مع المهدئات.
الإجابة
D · غيبوبة الوذمة المخاطية
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · Explaining what will happen and answering questions
لماذا هذه هي الإجابة
Clear information about what to expect, including pain control and recovery, reduces anxiety and can improve recovery. False reassurance does not address the patient's concerns.
الإجابة
C · Explaining what will happen and answering questions
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · Intracranial bleeding
لماذا هذه هي الإجابة
Severe thrombocytopenia carries a risk of spontaneous intracranial haemorrhage. Sudden headache, confusion or neurological change need emergency review, neurological observations and usually urgent imaging and platelet transfusion.
الإجابة
D · Intracranial bleeding
7.التمريض السريري
الإجابة: D · Avoid blood pressure readings and blood samples on that arm
لماذا هذه هي الإجابة
The fistula arm is protected from pressure, cannulas and blood tests to prevent damage and clotting. Nurses check for a palpable thrill and audible bruit, which show it is working.
الإجابة
D · Avoid blood pressure readings and blood samples on that arm
8.التمريض السريري
الإجابة: D · Escalate urgently, as the patient may be bleeding
لماذا هذه هي الإجابة
A large fall in haemoglobin with tachycardia suggests ongoing blood loss. The nurse assesses the patient with ABCDE, checks wounds and drains and escalates for urgent review.
الإجابة
D · Escalate urgently, as the patient may be bleeding
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · At about 24–28 weeks of pregnancy
لماذا هذه هي الإجابة
Placental hormones increase insulin resistance in the second half of pregnancy, so US guidance recommends screening all women at 24–28 weeks, with earlier testing for those with risk factors. In the UK, NICE recommends an oral glucose tolerance test at 24–28 weeks only for women with risk factors.تم التحقق من خلال:Glucose screening tests during pregnancy · MedlinePlus (NIH) (2026); Gestational diabetes · MedlinePlus (NIH) (2026)
الإجابة
C · At about 24–28 weeks of pregnancy
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · A sample taken from the wrong patient
لماذا هذه هي الإجابة
A sudden large change with no clinical change suggests a specimen error, such as wrong blood in the tube or dilution with IV fluid. The nurse assesses the patient, informs the provider and arranges a repeat sample with careful identification, while staying alert for true bleeding.
الإجابة
A · A sample taken from the wrong patient
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 23 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
المدى: 21–25 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 23 mmHg
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 42 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·30 + 21 = 42 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 42 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 2,16 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
54 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 54 × 0,04 s = 2,16 s
قارن مع P–P
2,16 ÷ 0,92 ≈ 2,3 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 2,16 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
3. الموجات P: تتبع كل موجة P شوكة التنظيم الخاصة بها (تنظيم أذيني).
4. الفاصل AV: تأتي الشوكة الثانية بعد 0,16 s من الأولى (التأخير AV المبرمج).
5. QRS: 0,16 s، عريض، مباشرة بعد الشوكة الثانية (تنظيم بطيني).
التفسير
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
الإجابة
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
QRS المنظَّم عريض بطبيعته؛ فلا تسمّه حصارًا غُصنيًا ولا نظمًا بطينيًا.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · Glucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L), sweating and confused
لماذا هذه هي الإجابة
Severe hypoglycemia with confusion can quickly lead to seizures and loss of consciousness. The other patients have problems that matter but are not immediately dangerous.
الإجابة
B · Glucose 48 mg/dL (2,7 mmol/L), sweating and confused
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · The RN reassesses the patient’s learning needs and adjusts the teaching
لماذا هذه هي الإجابة
Evaluating learning and changing the teaching plan belong to the RN. The LPN/LVN can reinforce teaching, but a teaching plan that is not working needs RN reassessment.
الإجابة
C · The RN reassesses the patient’s learning needs and adjusts the teaching