افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A patient choosing between a mechanical and a biological heart valve asks about the main difference. Which answer is accurate?
AMechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation
BMechanical valves wear out within one year
CBoth types need no medicines after surgery
DBiological valves last longer but need lifelong warfarin
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
An adult inhales a peanut while laughing and now has a persistent cough and wheeze on one side. Where is the peanut most likely to have lodged?
مريض غسيل دموي لديه قسطرة وريدية مركزية منفقة يصاب بحمى ورعشة بعد بدء الغسيل بقليل. ماذا ينبغي أن تشتبه الممرضة وتفعل؟
Aاختلال التوازن الناجم عن الغسيل؛ تسريع الغسيل لينتهي أسرع
Bرد فعل طبيعي للغسيل؛ المتابعة وإعطاء الباراسيتامول فقط
Cانصمام هوائي؛ إمالة المريض ورأسه للأعلى والمتابعة
Dعدوى دم مرتبطة بالقسطرة؛ إيقاف الغسيل وأخذ زروع وتصعيد الأمر
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why does a patient need lifelong vitamin B12 injections after total gastrectomy?
AThe liver can no longer store any vitamins
BVitamin B12 is lost in the urine after the surgery
CThe small bowel stops absorbing all nutrients
DIntrinsic factor from the stomach is no longer made
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A nurse teaches a patient with chronic pancreatitis. Which statement shows a need for further teaching?
A"I'll report increased thirst or passing urine more often."
B"I'll take my enzyme capsules at bedtime."
C"Oily, floating stools may mean my dose needs changing."
D"I should not drink any alcohol."
7.التمريض السريريمتوسطة
زاد وزن مريض بقصور القلب 2 kg خلال يومين. على ماذا يدل ذلك على الأرجح؟
Aالجفاف
Bنجاح العلاج
Cاحتباس السوائل
Dزيادة الكتلة العضلية
8.التمريض السريريصعبة
During CPR for asystole, when should adrenaline (epinephrine) be given according to standard adult guidelines?
ANever, because asystole is not treated with drugs
BAs soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
COnly after three shocks have been delivered by the defibrillator
DOnly once the patient has a pulse again
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
متى ينبغي لمريض مصاب بمرض كلوي مزمن أن يتناول رابط الفوسفات مثل أسيتات الكالسيوم أو السيفيلامر؟
Aفقط عندما يشعر المريض بالتوعك
Bمع الوجبات
Cمرة واحدة فقط في الأسبوع
Dعند النوم على معدة فارغة
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with C. difficile diarrhea has a white cell count of 24 × 10³/µL and a creatinine that has risen to 2,1 mg/dL (186 µmol/L). What does this indicate?
ASuccessful response to treatment
BUnrelated chronic kidney disease
CMild infection needing no treatment
DSevere C. difficile infection
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,26، و PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa)، و HCO₃⁻ 24 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,26PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 138، و Cl⁻ 107، و HCO₃⁻ 13 mmol/L، وألبومين 30 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AGc = AG + 0,25·(40 − الألبومين).
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رجفان أذيني
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A child with fever and headache develops a purple rash that does not fade when pressed with a glass. What should the nurse do?
AApply a soothing cream to the rash
BGive acetaminophen (paracetamol) and reassess in four hours
CTreat it as an emergency and escalate at once
DAdvise the family to see their doctor next week
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A dehydrated child is to receive IV fluids with added potassium. Which finding should the nurse confirm first?
AThat the child can walk without help
BThat the child’s temperature is normal
CThat the child is passing urine
DThat the child is hungry
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · Mechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation
لماذا هذه هي الإجابة
Mechanical valves are very durable but are thrombogenic, so lifelong warfarin is needed. Biological (tissue) valves usually do not need long-term anticoagulation but wear out over time and may need replacement. Age, lifestyle and bleeding risk guide the choice.
الإجابة
A · Mechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · The right main bronchus
لماذا هذه هي الإجابة
Inhaled foreign bodies most often enter the right main bronchus and right lower lobe, because the right bronchus is wider, shorter and more vertical. Signs include a unilateral wheeze, reduced breath sounds and recurrent infection. Bronchoscopy is used for removal.
الإجابة: D · Loss of movement and pain sense, with position sense kept
لماذا هذه هي الإجابة
Anterior cord syndrome usually follows damage to the anterior spinal artery. Motor, pain and temperature pathways are lost below the injury, but the dorsal columns (fine touch, vibration and proprioception) at the back are spared.
الإجابة
D · Loss of movement and pain sense, with position sense kept
الإجابة: D · عدوى دم مرتبطة بالقسطرة؛ إيقاف الغسيل وأخذ زروع وتصعيد الأمر
لماذا هذه هي الإجابة
تشير الحمى والرعشة عند بدء الغسيل عبر قسطرة مركزية بقوة إلى عدوى دم مرتبطة بالقسطرة. يُوقف الغسيل أو يُعدَّل بحسب البروتوكول، وتؤخذ زروع الدم (من القسطرة ومن محيطيًا)، ويُعلَم الفريق، وتبدأ المضادات الحيوية الوريدية كما وُصفت. ويُفحص موضع الخروج.
الإجابة
D · عدوى دم مرتبطة بالقسطرة؛ إيقاف الغسيل وأخذ زروع وتصعيد الأمر
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · Intrinsic factor from the stomach is no longer made
لماذا هذه هي الإجابة
Parietal cells of the stomach make intrinsic factor, which is needed for B12 absorption in the terminal ileum. Without it, pernicious-type anaemia and neuropathy develop unless B12 is given by injection.
الإجابة
D · Intrinsic factor from the stomach is no longer made
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · "I'll take my enzyme capsules at bedtime."
لماذا هذه هي الإجابة
Pancreatic enzymes must be taken with meals and snacks to digest them. Alcohol must be avoided, steatorrhoea suggests under-replacement, and thirst or polyuria can signal diabetes from loss of islet cells.
الإجابة
B · "I'll take my enzyme capsules at bedtime."
7.التمريض السريري
الإجابة: C · احتباس السوائل
لماذا هذه هي الإجابة
الزيادة المفاجئة في الوزن في قصور القلب تعني عادة فرط السوائل. والوزن اليومي أبسط طريقة لمتابعة توازن السوائل.
الإجابة
C · احتباس السوائل
8.التمريض السريري
الإجابة: B · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
لماذا هذه هي الإجابة
In non-shockable rhythms, adrenaline is given as soon as possible and repeated every 3–5 minutes while CPR continues. In shockable rhythms it is given after the third shock in UK/European guidelines (after the second shock in AHA guidelines).
الإجابة
B · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: B · مع الوجبات
لماذا هذه هي الإجابة
تعمل رابطات الفوسفات في الأمعاء بربط الفوسفات القادم من الطعام، لذلك تُؤخذ مع الوجبات. وإذا أُخذت بين الوجبات يكون تأثيرها ضئيلًا.
الإجابة
B · مع الوجبات
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · Severe C. difficile infection
لماذا هذه هي الإجابة
A white count of 15 × 10³/µL or more or a creatinine above 1,5 mg/dL marks severe C. difficile infection. These patients need prompt treatment, fluid replacement and close monitoring for complications such as toxic megacolon. Contact precautions with soap-and-water hand hygiene are used.
الإجابة
D · Severe C. difficile infection
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,26: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 55 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: عادي (22–26)
التعويض
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: AGc = 20,5 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 138 − (107 + 13) = 18
التصحيح للألبومين
18 + 0,25·(40 − 30) = 20,5 mmol/L
الإجابة
AGc = 20,5 mmol/L
أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,519 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
صيغة بازيت
QTc = 0,44/√0,72 = 0,44/0,8485 = 0,519 s
الإجابة
QTc = 0,519 s
فوق 0,50 s: مطوّلة بوضوح. (519 ms)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
خمس خطوات
1. المعدل: 5 معقد QRS في 6 s، × 10 = 50 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بانتظام، تأتي معقدات QRS في مجموعات يفصل بينها توقف (نبض مجموعات).
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,88 s، 68 في الدقيقة)؛ وموجة P واحدة من كل 3 لا يتبعها QRS.
4. فترة PR: تطول 0,20 → 0,34 s، ثم لا تُوصَل موجة P.
5. QRS: 0,10 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Treat it as an emergency and escalate at once
لماذا هذه هي الإجابة
A non-blanching rash with fever can be a sign of meningococcal septicemia, which can progress within hours. Urgent escalation for antibiotics and supportive care is needed.
الإجابة
C · Treat it as an emergency and escalate at once
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · That the child is passing urine
لماذا هذه هي الإجابة
Potassium is not added to IV fluids until the child is passing urine, because poor kidney function can let potassium build up to dangerous levels.