افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
Which energy-conservation advice is most useful for a patient with severe COPD?
ASit down for tasks such as washing and dressing, and pace activities
BDo all the household tasks quickly in the morning to get them done
CHold the breath while lifting heavy objects
DAvoid any activity at all, staying in a chair to save their energy
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
Three days after an MI, a patient faints on the commode while straining hard to open the bowels. The heart rate was 42/min at the time. What is the most likely mechanism?
An 89-year-old with stage 5 CKD and severe heart failure, who has capacity, decides not to start dialysis. What is the nurse's best response?
AAsk the family to change the patient's mind
BRespect the decision and support symptom-focused care
CStop all care, because nothing more can be done
DTell the patient they must start dialysis by law
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why are patients with diabetes often placed early on the operating list?
ABecause their wounds heal faster in the morning
BBecause their surgery always takes longer than others
CBecause they need to go home before midday
DTo shorten fasting and reduce swings in blood glucose
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient is splashed in the eye with an alkaline cleaning product. What is the first action?
AAsk the patient to rub the eye to clear it
BCover the eye with a pad and wait for a doctor to examine it first
CAdd a few drops of vinegar to neutralise it
DIrrigate the eye at once with large volumes of water or saline
7.التمريض السريريمتوسطة
Which group of symptoms suggests hypothyroidism?
AExcessive thirst and passing large volumes of urine
BFever, neck stiffness and photophobia
CTiredness, weight gain and feeling cold
DWeight loss, heat intolerance and tremor
8.التمريض السريريصعبة
يُظهر فحص دم مريض بوتاسيوم 6,8 mmol/L، ويُظهر تخطيط القلب موجات T مدببة. أي علاج يحمي القلب بأسرع ما يمكن؟
Aغلوكونات الكالسيوم الوريدية
Bنظام غذائي منخفض البوتاسيوم فقط
Cمكملات البوتاسيوم الفموية
Dأقراص فوروسيميد في اليوم التالي
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
لماذا قد يكون INR مرتفعًا لدى مريض مصاب بفشل الكبد دون أن يتناول الوارفارين؟
Aتتوقف الكليتان عن تصفية عوامل التخثر من الدم
Bيصنع الكبد معظم عوامل التخثر، فينخفض إنتاجها
Cالألبومين من عوامل التخثر، وينخفض مستواه
Dيدمر البيليروبين عوامل التخثر مباشرة
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with a round face, central weight gain and purple stretch marks has a glucose of 210 mg/dL (11,7 mmol/L) and a potassium of 3,1 mEq/L. Which condition fits best?
ACushing syndrome
BDiabetes insipidus
CAdrenal insufficiency
DHypothyroidism
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,26، و PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)، و HCO₃⁻ 32 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,26PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 36 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم جيبي طبيعي
2بطء القلب الجيبي
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
4نظم وصلي
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم منظَّم، فشل الالتقاط
2نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
4نظم وصلي
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A nurse cannot read part of a medication order. What should the nurse do?
AGive the usual dose of the drug the nurse thinks was meant
BSkip the drug and not tell anyone until the next ward round
CContact the prescriber to clarify the order before giving the drug
DAsk another nurse to guess what the order most likely says, then give it
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
A patient in hypovolemic shock is receiving IV fluids. Which finding best shows that the treatment is working?
AA heart rate that keeps rising after each bag of fluid
BNew crackles at both lung bases
CCooler, paler skin on the arms and legs
DUrine output at least 0,5 mL/kg/h and clearer thinking
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · Sit down for tasks such as washing and dressing, and pace activities
لماذا هذه هي الإجابة
Planning and pacing, sitting for tasks, keeping frequently used items within reach and breathing out during effort reduce breathlessness. Complete inactivity worsens deconditioning, so activity is encouraged within limits.
الإجابة
A · Sit down for tasks such as washing and dressing, and pace activities
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · A vagal response to straining
لماذا هذه هي الإجابة
Straining (the Valsalva manoeuvre) can cause a vagal bradycardia and a fall in cardiac output, leading to syncope. After an MI, stool softeners, adequate fluids and avoiding straining are advised. The event is still reported and the patient assessed for arrhythmia or ischaemia.
Levothyroxine raises metabolic rate and myocardial oxygen demand. In older people and those with heart disease, a low starting dose that is increased gradually reduces the risk of angina and arrhythmias.
الإجابة: B · Respect the decision and support symptom-focused care
لماذا هذه هي الإجابة
A competent patient can refuse dialysis. The nurse makes sure the choice is informed, respects it and supports conservative kidney management, with symptom control, advance care planning and palliative care input.
الإجابة
B · Respect the decision and support symptom-focused care
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · To shorten fasting and reduce swings in blood glucose
لماذا هذه هي الإجابة
Shorter fasting reduces the risk of hypoglycaemia and makes it easier to restart normal eating and medicines. Glucose is monitored, and a variable-rate insulin infusion may be used for longer fasts.
الإجابة
D · To shorten fasting and reduce swings in blood glucose
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · Irrigate the eye at once with large volumes of water or saline
لماذا هذه هي الإجابة
Alkali burns can cause severe, deep eye damage. Immediate, prolonged irrigation, checking the pH, and urgent ophthalmology review are needed. Neutralising agents are not used.
الإجابة
D · Irrigate the eye at once with large volumes of water or saline
7.التمريض السريري
الإجابة: C · Tiredness, weight gain and feeling cold
لماذا هذه هي الإجابة
Low thyroid hormone slows metabolism, causing fatigue, weight gain, cold intolerance, constipation, dry skin and bradycardia. Weight loss, heat intolerance and tremor suggest hyperthyroidism.
الإجابة
C · Tiredness, weight gain and feeling cold
8.التمريض السريري
الإجابة: A · غلوكونات الكالسيوم الوريدية
لماذا هذه هي الإجابة
يثبّت الكالسيوم الوريدي عضلة القلب خلال دقائق. ثم ينقل الإنسولين مع الغلوكوز البوتاسيوم إلى داخل الخلايا، وتزيله إجراءات أخرى من الجسم.
الإجابة
A · غلوكونات الكالسيوم الوريدية
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: B · يصنع الكبد معظم عوامل التخثر، فينخفض إنتاجها
لماذا هذه هي الإجابة
يصنع الكبد معظم عوامل التخثر، ومنها المعتمدة على فيتامين K. وفي أمراض الكبد الشديدة ينخفض إنتاجها فيرتفع INR. ويُعد ارتفاع INR أحد مؤشرات شدة فشل الكبد.تم التحقق من خلال:Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)
الإجابة
B · يصنع الكبد معظم عوامل التخثر، فينخفض إنتاجها
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Cushing syndrome
لماذا هذه هي الإجابة
Excess cortisol raises glucose, causes central obesity, a round face and purple striae, and has some mineralocorticoid effect that lowers potassium. Adrenal insufficiency causes low glucose and high potassium.تم التحقق من خلال:Hypercortisolism (Cushing Syndrome) · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2025); Hypokalemia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2025)
الإجابة
A · Cushing syndrome
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,26: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 73 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 46,2 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 46,2 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم وصلي
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
3. الموجات P: تتبع كل موجة P شوكة التنظيم الخاصة بها (تنظيم أذيني).
4. الفاصل AV: تأتي الشوكة الثانية بعد 0,18 s من الأولى (التأخير AV المبرمج).
5. QRS: 0,16 s، عريض، مباشرة بعد الشوكة الثانية (تنظيم بطيني).
التفسير
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
الإجابة
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
QRS المنظَّم عريض بطبيعته؛ فلا تسمّه حصارًا غُصنيًا ولا نظمًا بطينيًا.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Contact the prescriber to clarify the order before giving the drug
لماذا هذه هي الإجابة
An unclear order must be clarified with the prescriber before the medication is given. Guessing or ignoring the order can harm the patient.
الإجابة
C · Contact the prescriber to clarify the order before giving the drug
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · Urine output at least 0,5 mL/kg/h and clearer thinking
لماذا هذه هي الإجابة
Improving urine output, mental state and heart rate show better tissue perfusion. A rising heart rate and cool skin suggest ongoing shock, and new crackles may mean fluid overload.
الإجابة
D · Urine output at least 0,5 mL/kg/h and clearer thinking