افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A 34-year-old has hypertension that is hard to control and a low serum potassium without taking diuretics. Which cause should be considered?
AEssential hypertension of ageing
BHypothyroidism
CIron-deficiency anaemia
DPrimary hyperaldosteronism
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient had 40 minutes of chest pain at rest. The ECG shows ST depression without ST elevation, and the troponin is rising. What is the diagnosis?
Why may HbA1c be unreliable in a patient with haemolytic anaemia or a recent large blood transfusion?
ABlood transfusions contain large amounts of glucose
BThe test only measures the glucose in the plasma, not in the cells
CIt depends on how long red blood cells survive in the blood
DAnaemia always makes the HbA1c very high
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Which infection control measure is correct for a patient with C. difficile diarrhoea?
AA face mask for the patient and visitors only
BNo special measures once antibiotics have started
CA shared bay, as long as alcohol gel is used after every contact
DA single room with its own toilet, and soap-and-water handwashing
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
After signing the consent form, a patient tells the nurse, "I don't really understand what they are going to do." What should the nurse do?
AExplain the surgical risks in detail without involving the surgeon
BInform the surgeon so that the procedure can be explained again
CReassure the patient that the surgeon knows best
DIgnore the comment because the form is already signed
7.التمريض السريريمتوسطة
Why are patients advised to rinse their mouth after using an inhaled corticosteroid?
ATo reduce the risk of oral thrush
BTo prevent tooth decay from the sugar in it
CTo stop the drug from being absorbed in the lungs
DTo make the drug work faster
8.التمريض السريريصعبة
Which patient should the nurse assess first?
AA patient with asthma who can only speak in single words
BA postoperative patient who rates their pain as 6/10
CA patient with diabetes whose glucose is 11 mmol/L (198 mg/dL) before lunch
DA patient with COPD whose SpO2 is 89% and within their target range
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient has taken a proton pump inhibitor (such as omeprazole) for many years and now has muscle cramps and tremor. Which electrolyte is most likely to be low?
AChloride
BSodium
CMagnesium
DPhosphate
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient on high-dose dexamethasone has a white cell count of 15 × 10³/µL, mostly mature neutrophils with no bands. They have no fever and no signs of infection. What is the most likely explanation?
AA laboratory error, because steroids always lower the white count
BA steroid effect that moves neutrophils into the circulating blood
CA new leukemia that is confirmed by this result alone
DCertain sepsis that needs antibiotics started without delay
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 14 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,32، و PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa)، و HCO₃⁻ 33 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,32PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1بطء القلب الجيبي
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
3نظم جيبي طبيعي
4نظم جيبي مع توقف جيبي (sinus arrest)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
2نظم جيبي مع QRS عريض
3نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
4نظم منظَّم، فشل الالتقاط
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
ممرضة تعمل عادةً في التوليد تُنقل مؤقتًا إلى وحدة طبية للبالغين. أي مريض هو الأنسب لإسناده إلى هذه الممرضة؟
Aمريض على تسريب إنسولين مستمر للحماض الكيتوني السكري
Bمريض لديه فغر رغامي جديد
Cمريض لديه نزف نشط في الجهاز الهضمي العلوي
Dمريض ذات رئة مستقر على مضادات حيوية فموية
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
During an infusion of a thrombolytic drug for stroke, the patient develops a severe headache and starts vomiting. What should the nurse do first?
AStop the infusion and inform the provider at once
BContinue the infusion, because headache is expected
CSlow the infusion and give an antiemetic as prescribed
DGive a dose of aspirin for the headache
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Primary hyperaldosteronism
لماذا هذه هي الإجابة
Excess aldosterone (for example from an adrenal adenoma, Conn's syndrome) causes sodium retention, hypertension and potassium loss. Young age, resistant hypertension and unexplained hypokalaemia suggest a secondary cause and need investigation.
الإجابة
D · Primary hyperaldosteronism
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Non-ST-elevation myocardial infarction
لماذا هذه هي الإجابة
An NSTEMI is an acute coronary syndrome with myocardial necrosis (rising troponin) but no persistent ST elevation; ST depression or T wave inversion may be seen. It is treated with antiplatelets, anticoagulation and angiography based on risk, rather than emergency reperfusion.
الإجابة: B · It reads glucose in fluid under the skin, a little behind blood glucose
لماذا هذه هي الإجابة
CGM sensors measure interstitial glucose, which lags several minutes behind blood glucose, especially when levels change fast. A finger-prick check is advised when symptoms do not match the reading.
الإجابة
B · It reads glucose in fluid under the skin, a little behind blood glucose
الإجابة: C · It depends on how long red blood cells survive in the blood
لماذا هذه هي الإجابة
HbA1c reflects glucose exposure over the lifespan of red cells. If red cells are destroyed early, or donor cells are added, the result may not match true average glucose. Glucose monitoring or other tests may be used instead.
الإجابة
C · It depends on how long red blood cells survive in the blood
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · A single room with its own toilet, and soap-and-water handwashing
لماذا هذه هي الإجابة
C. difficile forms spores that resist alcohol gel, so soap and water are used. Patients are isolated with their own toilet, staff use gloves and aprons, and the environment is cleaned with a sporicidal agent such as chlorine.
الإجابة
D · A single room with its own toilet, and soap-and-water handwashing
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Inform the surgeon so that the procedure can be explained again
لماذا هذه هي الإجابة
Valid consent requires understanding. The nurse advocates for the patient and asks the surgeon (who obtains consent) to explain again before surgery goes ahead. The conversation is documented.
الإجابة
B · Inform the surgeon so that the procedure can be explained again
7.التمريض السريري
الإجابة: A · To reduce the risk of oral thrush
لماذا هذه هي الإجابة
Inhaled steroid deposited in the mouth and throat can cause oral candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and using a spacer reduce this.
الإجابة
A · To reduce the risk of oral thrush
8.التمريض السريري
الإجابة: A · A patient with asthma who can only speak in single words
لماذا هذه هي الإجابة
Being unable to complete sentences is a sign of acute severe or life-threatening asthma, an airway and breathing emergency. The other patients need attention but are not immediately life-threatened.
الإجابة
A · A patient with asthma who can only speak in single words
الإجابة: B · A steroid effect that moves neutrophils into the circulating blood
لماذا هذه هي الإجابة
Corticosteroids raise the neutrophil count by releasing marginated neutrophils and slowing their exit from the blood, usually without a left shift. The nurse still assesses carefully, because steroids can also hide the usual signs of infection.
الإجابة
B · A steroid effect that moves neutrophils into the circulating blood
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 29 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
المدى: 27–31 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 29 mmHg
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: المزمنة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·2,7 = 26,7 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·2,7 = 33,45 mmol/L
قارن
المقيسة: 33 mmol/L → المزمنة
الإجابة
المزمنة
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم جيبي مع توقف جيبي (sinus arrest)
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC. التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
خمس خطوات
1. المعدل: 6 معقد QRS في 6 s، × 10 = 60 في الدقيقة.
2. النظم: منتظم (R–R 0,80 s) عدا توقف واحد مدته 1,84 s، لا يساوي عددًا صحيحًا من دورات P–P.
3. الموجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS؛ ولا توجد موجة P إطلاقًا أثناء التوقف.
4. فترة PR: 0,14 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
نظم جيبي مع توقف جيبي (sinus arrest)
الإجابة
نظم جيبي مع توقف جيبي (sinus arrest)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
3. الموجات P: تتبع كل موجة P شوكة التنظيم الخاصة بها (تنظيم أذيني).
4. الفاصل AV: تأتي الشوكة الثانية بعد 0,16 s من الأولى (التأخير AV المبرمج).
5. QRS: 0,14 s، عريض، مباشرة بعد الشوكة الثانية (تنظيم بطيني).
التفسير
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
الإجابة
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
QRS المنظَّم عريض بطبيعته؛ فلا تسمّه حصارًا غُصنيًا ولا نظمًا بطينيًا.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · مريض ذات رئة مستقر على مضادات حيوية فموية
لماذا هذه هي الإجابة
ينبغي أن تتلقى الممرضة المنقولة مؤقتًا مرضى مستقرين تستخدم رعايتهم مهارات عامة. أما الفغر الرغامي الجديد والنزف النشط وتسريب الإنسولين للحماض الكيتوني السكري فتحتاج إلى خبرة خاصة بالوحدة ومراقبة دقيقة.
الإجابة
D · مريض ذات رئة مستقر على مضادات حيوية فموية
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Stop the infusion and inform the provider at once
لماذا هذه هي الإجابة
A new severe headache, vomiting or neurological decline during thrombolysis can mean intracranial bleeding. The infusion is stopped, the provider informed and an urgent scan arranged.
الإجابة
A · Stop the infusion and inform the provider at once