افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
Which investigation is usually used to confirm a deep vein thrombosis in the leg?
AA lung function test
BCompression duplex ultrasound
CA plain chest X-ray and an ECG
DAn exercise ECG
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A frightened young woman is breathing fast and has tingling fingers. Her blood gas shows pH 7,50 and a low PaCO₂. SpO₂ is 99% on air. What does this show?
A patient with AKI has a low urine sodium and concentrated urine. What does this suggest?
AA post-renal blockage, with urine backed up
BAcute tubular necrosis, with damaged and leaking tubules
CA pre-renal cause, with kidneys holding salt and water
DDiabetes insipidus, with too little ADH
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Why is thiamine given to patients with alcohol dependence admitted to hospital?
ATo prevent Wernicke's encephalopathy
BTo reduce the craving for alcohol
CTo prevent bleeding from varices
DTo treat the cirrhosis directly
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient with diabetes has rapidly spreading redness around a small wound, severe pain out of proportion, fever and crackling under the skin. What should the nurse suspect?
AA healing venous ulcer
BMild contact dermatitis
CNecrotising fasciitis
DA simple insect bite
7.التمريض السريريمتوسطة
How does ulcerative colitis differ from Crohn's disease?
AUlcerative colitis can affect any part of the gut from mouth to anus
BUlcerative colitis typically causes patchy "skip" lesions
CUlcerative colitis affects only the colon, continuously from the rectum
DUlcerative colitis always affects the full thickness of the bowel wall
8.التمريض السريريصعبة
After a high spinal cord injury, a patient has low blood pressure with a slow heart rate and warm, dry skin. What is most likely?
ACardiac tamponade
BHypovolaemic shock
CSeptic shock
DNeurogenic shock
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
العدد المطلق للعدلات لدى مريض 0,4 × 10³/µL. أي إجراء مناسب؟
Aنظافة صارمة لليدين ومراقبة الحرارة ومنع الزوار المصابين بعدوى
Bإدخال زهور طازجة إلى الغرفة لرفع معنويات المريض
Cقياس الحرارة شرجيًا لأن القراءات أدق
Dمشاركة الغرفة مع مريض آخر يُعالَج من ذات الرئة
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient admitted with heavy alcohol use and malnutrition has a glucose of 52 mg/dL (2,9 mmol/L) and low magnesium. Which prescribed treatment should be given before the IV glucose?
AIV insulin
BIV potassium
COral iron
DIV thiamine
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa). استخدم القاعدة: في القلاء التنفسي الحاد ينخفض HCO₃⁻ بمقدار 2 mmol/L لكل 10 mmHg ينقص فيها PaCO₂ عن 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا: pH 7,31، و PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)، و HCO₃⁻ 16 mmol/L. قارن PaCO₂ المقيسة بصيغة وينتر. انقر على تفسيرك.
pH 7,31PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1تعويض مناسب
2حماض تنفسي إضافي
3قلاء تنفسي إضافي
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
3نظم منظَّم، فشل الالتقاط
4نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
أي مريض يمكن للممرضة أن تراه آخرًا بأمان؟
Aمريض بعد ساعتين من الجراحة يرتفع معدل نبضه من 88 إلى 118/min
Bمريض COPD على أكسجين 1 L/min، إشباع الأكسجين SpO₂ 90% (الهدف 88–92%)، يتكلم بجمل كاملة
Cمريض لديه خراخر جديدة وبصاق وردي مزبد
Dمريض لديه صداع شديد مفاجئ
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
مريض أُنقذ من حريق منزل لديه حروق في الوجه وشعر أنف محترق وصوت أجشّ. ما الأولوية؟
Aإعطاء مسكن للألم
Bحماية المجرى الهوائي والتحضير لدعمه مبكرًا
Cبدء إنعاش السوائل الوريدية المحسوب بحسب حجم الحرق
Dتنظيف حروق الوجه وتضميدها
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Compression duplex ultrasound
لماذا هذه هي الإجابة
Compression ultrasound shows whether a deep vein is compressible and whether flow is normal; a vein containing clot does not compress. A low clinical probability with a negative D-dimer can rule out DVT without imaging.
الإجابة
B · Compression duplex ultrasound
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · Respiratory alkalosis from hyperventilation
لماذا هذه هي الإجابة
Hyperventilation blows off CO₂, causing respiratory alkalosis. The alkalosis lowers ionised calcium, causing tingling and carpopedal spasm. Normal oxygen saturation is reassuring, but organic causes such as PE, asthma or diabetic ketoacidosis must still be excluded.
New or worsening leg weakness, numbness or problems passing urine may indicate a haematoma or nerve root compression and need urgent review. Mild wound pain and stiffness are expected.
الإجابة: C · A pre-renal cause, with kidneys holding salt and water
لماذا هذه هي الإجابة
In pre-renal AKI, the tubules work normally and conserve sodium and water, so urine sodium is low and urine is concentrated. In acute tubular necrosis, damaged tubules cannot conserve sodium, so urine sodium is higher.
الإجابة
C · A pre-renal cause, with kidneys holding salt and water
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · To prevent Wernicke's encephalopathy
لماذا هذه هي الإجابة
Thiamine deficiency is common in alcohol dependence and can cause Wernicke's encephalopathy (confusion, ataxia, eye signs). Thiamine is given early, ideally before or with glucose, as glucose can worsen deficiency.
الإجابة
A · To prevent Wernicke's encephalopathy
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: C · Necrotising fasciitis
لماذا هذه هي الإجابة
Necrotising soft tissue infection spreads rapidly along fascial planes and can cause septic shock. It is a surgical emergency needing urgent debridement, IV antibiotics and sepsis care.
الإجابة
C · Necrotising fasciitis
7.التمريض السريري
الإجابة: C · Ulcerative colitis affects only the colon, continuously from the rectum
لماذا هذه هي الإجابة
Ulcerative colitis involves the mucosa of the colon, spreading continuously from the rectum. Crohn's disease can affect any part of the GI tract, is transmural and has skip lesions.
الإجابة
C · Ulcerative colitis affects only the colon, continuously from the rectum
8.التمريض السريري
الإجابة: D · Neurogenic shock
لماذا هذه هي الإجابة
Neurogenic shock from cervical or high thoracic injury causes vasodilation and bradycardia because sympathetic outflow is lost. Hypovolaemic shock usually causes tachycardia and cool, pale skin.
الإجابة
D · Neurogenic shock
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · نظافة صارمة لليدين ومراقبة الحرارة ومنع الزوار المصابين بعدوى
لماذا هذه هي الإجابة
يحمل نقص العدلات الشديد خطرًا مرتفعًا للعدوى. نظافة اليدين والتعرف المبكر على الحمّى والحماية من مصادر العدوى أمور أساسية. فالزهور قد تحمل كائنات دقيقة، والإجراءات الشرجية قد تصيب الغشاء المخاطي، والمريض المصاب بذات الرئة في الغرفة نفسها خطر عدوى.تم التحقق من خلال:Low white blood cell count and cancer · MedlinePlus (NIH) (2025)
الإجابة
A · نظافة صارمة لليدين ومراقبة الحرارة ومنع الزوار المصابين بعدوى
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · IV thiamine
لماذا هذه هي الإجابة
People with alcohol use disorder and malnutrition are often deficient in thiamine. Giving glucose first can use up the remaining thiamine and precipitate Wernicke encephalopathy, so thiamine is usually given before or with glucose. Hypoglycemia must still be treated promptly.
الإجابة
D · IV thiamine
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 20 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|20 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 − 2·2 = 20 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 20 mmol/L
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: تعويض مناسب
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
قارن
المقيسة: 33 mmHg → تعويض مناسب
الإجابة
تعويض مناسب
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,8 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
45 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 45 × 0,04 s = 1,8 s
قارن مع P–P
1,80 ÷ 0,80 ≈ 2,3 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,8 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم منظَّم، فشل الالتقاط
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
خمس خطوات
1. المعدل: 6 معقد QRS في 6 s، × 10 = 60 في الدقيقة.
2. النظم: شوك التنظيم منتظمة (كل 0,80 s)، لكن R–R غير منتظم، لأن QRS غائب بعد بعض الشوك.
3. موجات P: غير مرئية.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,16 s وعريض بعد الشوك الملتقَطة؛ وشوكة واحدة لا يتبعها QRS (لا التقاط).
التفسير
نظم منظَّم، فشل الالتقاط
الإجابة
نظم منظَّم، فشل الالتقاط
فشل الالتقاط: يطلق الجهاز نبضة لكن القلب لا يستجيب. تعدّه الكتب حالة عاجلة يجب الإبلاغ عنها، لأن المريض قد يعتمد على الجهاز.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · مريض COPD على أكسجين 1 L/min، إشباع الأكسجين SpO₂ 90% (الهدف 88–92%)، يتكلم بجمل كاملة
لماذا هذه هي الإجابة
مريض COPD ضمن الهدف الموصوف ومرتاح، فهو مستقر. أما ارتفاع النبض بعد الجراحة وعلامات وذمة الرئة والصداع الشديد المفاجئ فتحتاج جميعها إلى تقييم سريع.
الإجابة
B · مريض COPD على أكسجين 1 L/min، إشباع الأكسجين SpO₂ 90% (الهدف 88–92%)، يتكلم بجمل كاملة
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · حماية المجرى الهوائي والتحضير لدعمه مبكرًا
لماذا هذه هي الإجابة
يوحي شعر الأنف المحترق والبحة بإصابة استنشاقية. قد يتورم المجرى الهوائي العلوي وينغلق خلال ساعات، لذلك يُحمى مبكرًا. وتتبع ذلك السوائل والمسكنات والعناية بالجروح.