افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
أيّ نصيحة تساعد على منع خثار الأوردة العميقة أثناء رحلة جوية طويلة أو بعد الجراحة؟
Aشرب أقل لتجنب النهوض إلى المرحاض
Bارتداء أربطة مطاطية ضيقة أسفل الركبة مباشرة
Cالجلوس مع تشبيك الساقين للراحة
Dممارسة تمارين الكاحل بانتظام وشرب سوائل كافية
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient with rheumatoid arthritis is due to start an anti-TNF biologic drug. Which screening is essential beforehand?
يلاحظ مريض غسيل صفاقي أن السائل الخارج أقل مما أُدخل. لم يتبرز منذ أربعة أيام، والسائل المصرَّف صافٍ. ما السبب الأرجح؟
Aالتهاب صفاق جرثومي
Bإمساك يعيق التدفق الخارج
Cسائل غسيل أُعطي باردًا جدًا
Dامتصاص طبيعي لا يحتاج إلى إجراء
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
لماذا يُعلَّم المرضى دعم جرح البطن بوسادة عند السعال؟
Aلأنه يغني عن المسكنات المنتظمة
Bلأنه يسرّع التئام حواف الجلد
Cلأنه يجعل السعال أضعف فلا يتعرض الجرح للخطر
Dلأنه يقلّل الألم والشد فيستطيعون السعال جيدًا
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
Which medicine commonly needs enteral feeds paused before and after each dose because the feed reduces its absorption?
ALactulose
BParacetamol
COmeprazole liquid
DPhenytoin
7.التمريض السريريمتوسطة
مريض بعد حادث سير لديه ضيق نفس شديد، وغياب أصوات التنفس في جهة واحدة، وانخفاض ضغط الدم، وانزياح الرغامى إلى الجهة الأخرى. ما التشخيص المرجح؟
Aاسترواح الصدر الضاغط
Bالوذمة الرئوية
Cالربو
Dذات الرئة
8.التمريض السريريصعبة
A patient on metformin with reduced kidney function is due a CT scan with IV contrast. Why might metformin be withheld?
AMetformin reacts with the contrast to cause severe hyperglycaemia
BMetformin causes severe bleeding during scans
CMetformin makes the images blurry
DThere is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient has taken hydrochlorothiazide for several years. Which laboratory change is a recognized effect of this drug?
AA rise in serum uric acid
BA rise in serum potassium
CA fall in serum calcium
DA fall in blood glucose
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient with C. difficile diarrhea has a white cell count of 24 × 10³/µL and a creatinine that has risen to 2,1 mg/dL (186 µmol/L). What does this indicate?
AMild infection needing no treatment
BSuccessful response to treatment
CUnrelated chronic kidney disease
DSevere C. difficile infection
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي المزمن يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 46 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 46 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم وصلي
2رفرفة أذينية، توصيل 4:1
3لانظمية جيبية
4رجفان أذيني
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا من الدرجة الثانية النمط I (ونكباخ). كم يبلغ عدد موجات P في كل مجموعة، مع احتساب الموجة غير الموصَّلة (قيمة n في حصار n:(n − 1))؟
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
موجات P في كل مجموعة =
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
On day 3 after hip surgery, a patient suddenly becomes short of breath with sharp chest pain and an SpO₂ of 88%. What should the nurse do first?
AGive the next dose of oral analgesia and reassess the patient in an hour
BMassage the patient’s calves to ease any muscle cramp
CEncourage the patient to walk to improve the circulation
DRaise the head of the bed, give oxygen and call for urgent help
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
After a cervical spinal cord injury, a patient has a blood pressure of 80/50 mmHg, a heart rate of 48/min and warm, dry skin. What is most likely?
ANeurogenic shock
BSeptic shock
CHypovolemic shock
DCardiac tamponade
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · ممارسة تمارين الكاحل بانتظام وشرب سوائل كافية
لماذا هذه هي الإجابة
يقلّل نشاط عضلات الربلة والإماهة، وعند الاقتضاء جوارب الضغط المناسبة المقاس أو الوقاية الدوائية، ركودَ الدم الوريدي وتكوّن الخثرات. أما تشبيك الساقين والأربطة الضيقة فتعيقان العود الوريدي، والجفاف يزيد لزوجة الدم.
الإجابة
D · ممارسة تمارين الكاحل بانتظام وشرب سوائل كافية
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Screening for latent tuberculosis
لماذا هذه هي الإجابة
TNF-alpha is essential for containing TB in granulomas. Anti-TNF drugs can reactivate latent TB, sometimes as severe disseminated disease. Patients are screened (history, chest X-ray, IGRA) and treated for latent TB before starting.
الإجابة: B · Press firmly on the site with clean gauze
لماذا هذه هي الإجابة
Firm, direct pressure with clean gauze or a dressing is applied to the site. A tourniquet could clot the fistula. If bleeding does not stop, the patient calls emergency services, because fistula bleeding can be heavy.
كثيرًا ما يسبب الإمساك أو التواء القسطرة أو انزياحها ضعف التدفق الخارج. وغالبًا ما يفيد تغيير الوضعية وفحص المشابك والأنابيب وعلاج الإمساك؛ ويجب الإبلاغ عنه. فإذا استمر، يفحص التصوير موضع القسطرة. والسائل المصرَّف الصافي يجعل التهاب الصفاق أقل احتمالًا.
الإجابة
B · إمساك يعيق التدفق الخارج
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · لأنه يقلّل الألم والشد فيستطيعون السعال جيدًا
لماذا هذه هي الإجابة
يقلّل دعم الشق الألم والضغط على الجرح، فيستطيع المريض التنفس العميق والسعال بفعالية لتصريف الإفرازات ومنع التهاب الصدر. ويلزم أيضًا تسكين كافٍ للألم.
الإجابة
D · لأنه يقلّل الألم والشد فيستطيعون السعال جيدًا
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · Phenytoin
لماذا هذه هي الإجابة
Enteral feeds bind phenytoin and lower its levels, risking seizures. Feeds are usually paused around doses, as advised by the pharmacist, and drug levels are monitored.
الإجابة
D · Phenytoin
7.التمريض السريري
الإجابة: A · استرواح الصدر الضاغط
لماذا هذه هي الإجابة
استرواح الصدر الضاغط مهدد للحياة ويحتاج إلى تخفيف ضغط فوري. وانحراف الرغامى علامة متأخرة.
الإجابة
A · استرواح الصدر الضاغط
8.التمريض السريري
الإجابة: D · There is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens
لماذا هذه هي الإجابة
Iodinated contrast can worsen kidney function, and metformin can then accumulate and cause lactic acidosis. Local policy guides when to stop and restart it.
الإجابة
D · There is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · A rise in serum uric acid
لماذا هذه هي الإجابة
Thiazides reduce uric acid excretion and can trigger gout. They also tend to lower potassium, sodium and magnesium, raise calcium (by reducing its excretion) and raise blood glucose and lipids.تم التحقق من خلال:Hydrochlorothiazide · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2026)
الإجابة
A · A rise in serum uric acid
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: D · Severe C. difficile infection
لماذا هذه هي الإجابة
A white count of 15 × 10³/µL or more or a creatinine above 1,5 mg/dL marks severe C. difficile infection. These patients need prompt treatment, fluid replacement and close monitoring for complications such as toxic megacolon. Contact precautions with soap-and-water hand hygiene are used.
الإجابة
D · Severe C. difficile infection
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 37,65 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|79 − 40| = 39 mmHg → 3,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 37,65 mmol/L
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 53,2 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·46 + 21 = 53,2 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 53,2 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: رجفان أذيني
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 8 معقد QRS في 6 s، × 10 = 80 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بصورة غير منتظمة، R–R من 0,44 إلى 1,02 s بلا نمط.
3. موجات P: غير موجودة؛ ويُظهر الخط القاعدي موجات رجفان صغيرة غير منتظمة.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
رجفان أذيني
الإجابة
رجفان أذيني
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: موجات P في كل مجموعة = 4
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
تتبّع موجات P
P–P = 1,00 s، منتظمة؛ موجة P واحدة من كل 4 لا تُنقَل
PR في كل مجموعة
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,32 s, PR₃ = 0,38 s
الإجابة
موجات P في كل مجموعة = 4
حصار ونكباخ 4:3.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · Raise the head of the bed, give oxygen and call for urgent help
لماذا هذه هي الإجابة
Sudden breathlessness and chest pain after surgery suggest a pulmonary embolism. The nurse supports breathing with positioning and oxygen and escalates at once; walking or leg massage could make things worse.
الإجابة
D · Raise the head of the bed, give oxygen and call for urgent help
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: A · Neurogenic shock
لماذا هذه هي الإجابة
Neurogenic shock follows loss of sympathetic tone, causing vasodilation, hypotension and bradycardia with warm skin. Hypovolemic shock usually causes a fast pulse and cool, clammy skin.