افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
ما التأهيل الرئوي في COPD؟
Aدورة من الستيرويدات الفموية والمضادات الحيوية تُعطى في المنزل كل شتاء
Bاختبار لوظيفة الرئة يتكرر كل ستة أشهر
Cجراحة لاستئصال أكثر مناطق الرئة تضررًا
Dتمارين وتثقيف تحت إشراف تخفف ضيق النفس
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A ventilated patient with severe ARDS is to be turned prone. What is the main reason, and the key nursing risk?
AIt improves oxygenation; risks are pressure injury and tube displacement
BIt lowers the blood pressure; the main risk is rebound hypertension
CIt treats infection; the risk is fever
DIt improves digestion and gut motility; the main risk is constipation
A patient with gastroparesis has hypos soon after their meal-time insulin, then high glucose several hours later. What is the best explanation?
AFood is absorbed slowly, so the insulin peaks before the glucose rises
BThe insulin has gone off and needs replacing
CThe patient is secretly eating sweets between meals
DThe meter gives false results for several hours after every meal
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
How can low-dose opioids help a patient with breathlessness from advanced cancer?
AThey cure the underlying lung disease
BThey reduce the feeling of breathlessness
CThey increase the oxygen level in the blood
DThey open the airways like an inhaler
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
During burn resuscitation, a 70 kg adult's urine output has been 120 mL/h for 3 hours, and the face and limbs are very oedematous. What should the nurse do?
AGive a diuretic without discussing it
BDiscuss reducing the fluid rate with the team
CIncrease the fluid rate to keep the output high
DStop all IV fluids completely and remove the catheter
7.التمريض السريريمتوسطة
A patient's low potassium does not improve despite potassium replacement. Which other electrolyte should be checked?
APhosphate
BSodium
CMagnesium
DChloride
8.التمريض السريريصعبة
During CPR for asystole, when should adrenaline (epinephrine) be given according to standard adult guidelines?
ANever, because asystole is not treated with drugs
BOnly after three shocks have been delivered by the defibrillator
CAs soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
DOnly once the patient has a pulse again
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient's eGFR has fallen to 24 mL/min/1,73 m². Which prescribed drug should the nurse question before giving it?
AMetformin
BInsulin glargine
CLevothyroxine
DAcetaminophen (paracetamol)
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient has a positive hepatitis C antibody (anti-HCV) test. What is the most appropriate next step?
ATest for HCV RNA to find out whether infection is current
BGive hepatitis C vaccine to prevent further infection
CTell the patient they definitely have chronic hepatitis C
DRepeat the antibody test, as a positive test is always false
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 10 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 134، و Cl⁻ 85، و HCO₃⁻ 18 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 85 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/L
نسبة دلتا =
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا. أي تفسير يمكنك الدفاع عنه من هذا الشريط وحده؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
2حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
4بطء القلب الجيبي
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
Straight after birth, what is the first priority for a healthy-looking newborn?
AWeigh and measure the baby on the scale
BGive the first bath to remove the blood and vernix
CDry and warm the baby while checking that it is breathing
DGive the vitamin K injection before anything else is done
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
Four patients arrive at the emergency department at the same time. Who should be seen first?
AA child with a temperature of 39 °C who is alert and drinking
BA young adult with a swollen, painful ankle after a fall on the stairs
CAn adult with kidney stone pain of 9/10 and stable vital signs
DAn older adult with weakness on one side that began 40 minutes ago
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: D · تمارين وتثقيف تحت إشراف تخفف ضيق النفس
لماذا هذه هي الإجابة
يجمع التأهيل الرئوي بين التدريب على التمارين المصمم فرديًا والتثقيف وتقنيات التنفس. وهو يحسّن القدرة على التمرين وضيق النفس ونوعية الحياة ويقلّل الإدخال إلى المستشفى. ويُوصى به لمرضى COPD المحدودين بضيق النفس وبعد التفاقم.
الإجابة
D · تمارين وتثقيف تحت إشراف تخفف ضيق النفس
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · It improves oxygenation; risks are pressure injury and tube displacement
لماذا هذه هي الإجابة
Prone positioning improves ventilation–perfusion matching and oxygenation and improves survival in severe ARDS. Turning needs a trained team. Risks include accidental extubation or line removal and pressure damage to the face, chest and knees, so careful positioning and skin checks are essential.
الإجابة
A · It improves oxygenation; risks are pressure injury and tube displacement
الإجابة: C · It reads glucose in fluid under the skin, a little behind blood glucose
لماذا هذه هي الإجابة
CGM sensors measure interstitial glucose, which lags several minutes behind blood glucose, especially when levels change fast. A finger-prick check is advised when symptoms do not match the reading.
الإجابة
C · It reads glucose in fluid under the skin, a little behind blood glucose
الإجابة: A · Food is absorbed slowly, so the insulin peaks before the glucose rises
لماذا هذه هي الإجابة
Delayed gastric emptying means carbohydrate reaches the blood later than expected. The insulin acts too early, causing a hypo, and glucose rises later. The prescriber may change the timing, for example giving the insulin after the meal.
الإجابة
A · Food is absorbed slowly, so the insulin peaks before the glucose rises
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · They reduce the feeling of breathlessness
لماذا هذه هي الإجابة
In palliative care, low-dose opioids reduce the sensation of breathlessness and the anxiety it causes. Fans, positioning, relaxation and treating reversible causes are also used.
الإجابة
B · They reduce the feeling of breathlessness
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Discuss reducing the fluid rate with the team
لماذا هذه هي الإجابة
An output of about 1,7 mL/kg/h suggests over-resuscitation. Excess fluid ("fluid creep") worsens oedema and can cause pulmonary oedema and compartment syndromes, so the rate is reviewed and reduced under the burn protocol.
الإجابة
B · Discuss reducing the fluid rate with the team
7.التمريض السريري
الإجابة: C · Magnesium
لماذا هذه هي الإجابة
Hypomagnesaemia increases renal potassium loss and makes hypokalaemia hard to correct. Magnesium must be replaced as well.
الإجابة
C · Magnesium
8.التمريض السريري
الإجابة: C · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
لماذا هذه هي الإجابة
In non-shockable rhythms, adrenaline is given as soon as possible and repeated every 3–5 minutes while CPR continues. In shockable rhythms it is given after the third shock in UK/European guidelines (after the second shock in AHA guidelines).
الإجابة
C · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Metformin
لماذا هذه هي الإجابة
Metformin is cleared by the kidneys, and it is contraindicated when the eGFR is below 30 mL/min/1,73 m² because of the risk of lactic acidosis. Insulin doses may also need adjustment, but insulin is not contraindicated.
الإجابة
A · Metformin
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: A · Test for HCV RNA to find out whether infection is current
لماذا هذه هي الإجابة
Anti-HCV shows exposure, but some people clear the virus and keep antibodies. An HCV RNA test shows whether the infection is current. There is no vaccine for hepatitis C, but antiviral treatment can cure most infections.تم التحقق من خلال:Hepatitis C · MedlinePlus (NIH) (2025)
الإجابة
A · Test for HCV RNA to find out whether infection is current
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 23 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
المدى: 21–25 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 23 mmHg
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 3,167
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 134 − (85 + 18) = 31
نسبة دلتا
(31 − 12)/(24 − 18) = 19/6 = 3,167
الإجابة
نسبة دلتا = 3,167
أكثر من 2: قلاء استقلابي إضافي.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 1,44 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
36 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 36 × 0,04 s = 1,44 s
قارن مع P–P
1,44 ÷ 0,88 ≈ 1,6 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 1,44 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الحصار AV 2:1: مع موجتي P لكل QRS، لا تتتابع موجتان P موصَّلتان، لذا لا يمكنك أن ترى هل كان PR سيطول (النمط I) أم يبقى ثابتًا (النمط II) قبل موجة P غير موصَّلة. من شريط واحد يُسمّى حصارًا AV 2:1؛ ويحدد النمطَ شريطٌ أطول أو تغيّرٌ في نسبة التوصيل. يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن أيًّا منهما لا يثبته.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,80 s، 75 في الدقيقة)، اثنتان لكل QRS.
4. فترة PR: ثابتة عند 0,20 s في النبضات الموصَّلة.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
لماذا يبقى النمط مفتوحًا
كل موجة P ثانية غير موصَّلة، لذا لا تتتابع نبضتان موصَّلتان ولا يمكن أبدًا أن يظهر إطالة في PR.
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الإجابة
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن شريطًا أطول أو تغيّرًا في نسبة التوصيل وحدهما يحسمان ذلك.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: C · Dry and warm the baby while checking that it is breathing
لماذا هذه هي الإجابة
Breathing and keeping warm come first. Drying stimulates breathing and reduces heat loss; skin-to-skin contact helps. Weighing and routine injections can wait.
الإجابة
C · Dry and warm the baby while checking that it is breathing
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · An older adult with weakness on one side that began 40 minutes ago
لماذا هذه هي الإجابة
Sudden one-sided weakness suggests a stroke, and treatment depends on how quickly it starts. Severe kidney stone pain needs prompt pain relief, but the patient is stable.
الإجابة
D · An older adult with weakness on one side that began 40 minutes ago