افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A patient's ankle–brachial pressure index (ABPI) is 0,6. What does this suggest?
ASignificant peripheral arterial disease
BNormal leg circulation
CA deep vein thrombosis
DStiff, calcified arteries that read falsely high
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient with heart failure wakes extremely breathless, coughing pink frothy sputum. BP is 168/96 mmHg and SpO₂ 86%. Help has been called. What is the best initial nursing action?
AEncourage the patient to walk to ease the breathing
BSit the patient upright with the legs down and give oxygen
CGive a large IV fluid bolus to support the circulation
DLie the patient flat with the legs raised on pillows
A patient with long-standing diabetes suddenly has many new floaters and painless loss of vision in one eye. What is most likely, and what is needed?
AA bleed into the eye from retinopathy, needing urgent review
BDry eyes, needing lubricating drops
CNormal ageing of the lens, needing new glasses
DA migraine aura, needing pain relief
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
After a percutaneous liver biopsy, how is the patient usually positioned at first?
AOn the left side, to drain the liver
BProne, with the head lower than the feet
CSitting upright, with the legs over the edge of the bed
DOn the right side, to press on the puncture site
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
A patient with a toe ulcer says the leg pain is worse at night and eases when they hang the leg over the side of the bed. What does this suggest?
AArterial insufficiency
BLymphoedema
CVenous insufficiency
DNeuropathic itching
7.التمريض السريريمتوسطة
Which blood result often rises in an upper GI bleed because blood is digested in the gut?
AGlucose
BCalcium
CSodium
DUrea (blood urea nitrogen)
8.التمريض السريريصعبة
A patient with a COPD exacerbation remains acidotic with a high PaCO2 despite optimal medical treatment and controlled oxygen. Which treatment is usually considered next?
AStopping all oxygen therapy
BNon-invasive ventilation
CSedation to slow the breathing
D15 L/min oxygen via a non-rebreathe mask
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
A patient on a heparin infusion has an aPTT below the target range on the protocol. What should the nurse do?
AContinue the same rate and recheck the aPTT in a few days
BSwitch the infusion to oral warfarin without a prescription
CAdjust the rate as the protocol directs and recheck as scheduled
DStop the infusion and give protamine sulfate as quickly as possible
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
A patient's potassium is 7,2 mEq/L, and the monitor shows wide QRS complexes. Several treatments are prescribed. Which should be given first?
AIV furosemide (a loop diuretic)
BIV calcium gluconate (or chloride)
CUrgent hemodialysis session
DAn oral potassium binder dose
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,53، و PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa)، و HCO₃⁻ 42 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,53PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa)HCO₃⁻ 42 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 136، و Cl⁻ 94، و HCO₃⁻ 13 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 94 mmol/LHCO₃⁻ 13 mmol/L
نسبة دلتا =
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1لانظمية جيبية
2ثنائية الانقباض البطيني
3نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
4رجفان أذيني
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا. أي تفسير يمكنك الدفاع عنه من هذا الشريط وحده؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
4حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
أي مهمة هي الأنسب لتفويضها من الممرضة المسجلة إلى ممرضة عملية (LPN/LVN)؟
Aإجراء تقييم الدخول لمريض جديد
Bإدخال قسطرة بولية دائمة لمريض مستقر
Cتقديم تثقيف الخروج لمريض بدأ الإنسولين حديثًا
Dبدء أول وحدة كريات حمراء
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
مريض مسن مصاب بذات الرئة أصبح مشوشًا حديثًا. أي إجراء يأتي أولًا؟
Aإعطاء مهدئ موصوف عند الحاجة
Bفحص إشباع الأكسجين والعلامات الحيوية الأخرى
Cسؤال الأسرة هل هذا طبيعي بالنسبة للمريض
Dتثبيت المعصمين لمنع المريض من سحب الخط الوريدي
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: A · Significant peripheral arterial disease
لماذا هذه هي الإجابة
An ABPI of roughly 1,0–1,3 is normal, and below 0,9 indicates peripheral arterial disease; lower values mean more severe disease. A value above about 1,3 suggests calcified, incompressible vessels, common in diabetes, and is unreliable.
الإجابة
A · Significant peripheral arterial disease
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Sit the patient upright with the legs down and give oxygen
لماذا هذه هي الإجابة
This is acute pulmonary oedema. Sitting upright with the legs dependent reduces venous return and eases breathing, and oxygen is titrated to target. IV diuretics, and sometimes nitrates or CPAP, are expected. Lying flat or giving fluids would worsen the congestion.
الإجابة
B · Sit the patient upright with the legs down and give oxygen
Frequent use of painkillers or triptans can cause medication overuse headache. Treatment involves withdrawing the overused drug under guidance and starting a preventive treatment if needed.
الإجابة: A · A bleed into the eye from retinopathy, needing urgent review
لماذا هذه هي الإجابة
Proliferative diabetic retinopathy causes fragile new blood vessels that can bleed into the vitreous, causing sudden floaters or vision loss. It needs same-day or urgent ophthalmology review. Retinal detachment is also possible.
الإجابة
A · A bleed into the eye from retinopathy, needing urgent review
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: D · On the right side, to press on the puncture site
لماذا هذه هي الإجابة
Lying on the right side presses the liver capsule against the chest wall and helps stop bleeding. The nurse monitors pulse and BP closely for haemorrhage, which is the main risk.
الإجابة
D · On the right side, to press on the puncture site
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · Arterial insufficiency
لماذا هذه هي الإجابة
Rest pain eased by dependency is typical of severe peripheral arterial disease. Elevating the leg worsens pain, and compression is avoided. Vascular assessment is needed.
الإجابة
A · Arterial insufficiency
7.التمريض السريري
الإجابة: D · Urea (blood urea nitrogen)
لماذا هذه هي الإجابة
Blood proteins digested in the upper GI tract are absorbed and converted to urea, so urea rises out of proportion to creatinine. Urea is part of the Glasgow-Blatchford bleeding score.
الإجابة
D · Urea (blood urea nitrogen)
8.التمريض السريري
الإجابة: B · Non-invasive ventilation
لماذا هذه هي الإجابة
In hypercapnic respiratory failure from COPD that persists despite treatment, non-invasive ventilation (bilevel positive pressure) supports ventilation and lowers PaCO2. Stopping oxygen would cause dangerous hypoxia.
الإجابة
B · Non-invasive ventilation
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: C · Adjust the rate as the protocol directs and recheck as scheduled
لماذا هذه هي الإجابة
A subtherapeutic aPTT means the patient is not fully anticoagulated and is at risk of clot extension. Weight-based heparin protocols specify a bolus and/or rate increase and when to recheck. The nurse follows the protocol and documents the change.تم التحقق من خلال:Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH) (2026); Partial thromboplastin time (PTT) - Medical Encyclopedia · MedlinePlus (NIH) (2025)
الإجابة
C · Adjust the rate as the protocol directs and recheck as scheduled
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: B · IV calcium gluconate (or chloride)
لماذا هذه هي الإجابة
With ECG changes, IV calcium is given first to stabilize the cardiac membrane within minutes. It does not lower potassium, so insulin with glucose (and sometimes albuterol/salbutamol) follows to shift potassium into cells, then binders, diuretics or dialysis remove it.تم التحقق من خلال:High potassium level - Medical Encyclopedia · MedlinePlus (NIH) (2025)
الإجابة
B · IV calcium gluconate (or chloride)
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,53: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 52 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 42 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 1,545
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 136 − (94 + 13) = 29
نسبة دلتا
(29 − 12)/(24 − 13) = 17/11 = 1,545
الإجابة
نسبة دلتا = 1,545
بين 1 و 2: حماض صرف بفجوة أنيونات مرتفعة.
13.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: ثنائية الانقباض البطيني
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 8 معقد QRS في 6 s، × 10 = 80 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بانتظام، يتناوب R–R قصير وطويل (0,44 s و1,00 s).
3. موجات P: منتصبة قبل كل QRS ضيق؛ ولا توجد قبل النبضات المبكرة العريضة.
4. فترة PR: 0,18 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s في النبضات الجيبية؛ والنبضات المبكرة عريضة (0,16 s) وغريبة الشكل، وموجة T في الاتجاه المعاكس.
التفسير
ثنائية الانقباض البطيني
الإجابة
ثنائية الانقباض البطيني
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الحصار AV 2:1: مع موجتي P لكل QRS، لا تتتابع موجتان P موصَّلتان، لذا لا يمكنك أن ترى هل كان PR سيطول (النمط I) أم يبقى ثابتًا (النمط II) قبل موجة P غير موصَّلة. من شريط واحد يُسمّى حصارًا AV 2:1؛ ويحدد النمطَ شريطٌ أطول أو تغيّرٌ في نسبة التوصيل. يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن أيًّا منهما لا يثبته.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,88 s، 68 في الدقيقة)، اثنتان لكل QRS.
4. فترة PR: ثابتة عند 0,20 s في النبضات الموصَّلة.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
لماذا يبقى النمط مفتوحًا
كل موجة P ثانية غير موصَّلة، لذا لا تتتابع نبضتان موصَّلتان ولا يمكن أبدًا أن يظهر إطالة في PR.
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الإجابة
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن شريطًا أطول أو تغيّرًا في نسبة التوصيل وحدهما يحسمان ذلك.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · إدخال قسطرة بولية دائمة لمريض مستقر
لماذا هذه هي الإجابة
إدخال القسطرة لمريض مستقر مهارة تقع عادةً ضمن نطاق الممرضة العملية (LPN/LVN). أما تقييم الدخول والتثقيف الأولي وبدء نقل الدم فتبقى عادةً من اختصاص الممرضة المسجلة. ويختلف النطاق الدقيق بحسب الولاية والبلد.
الإجابة
B · إدخال قسطرة بولية دائمة لمريض مستقر
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: B · فحص إشباع الأكسجين والعلامات الحيوية الأخرى
لماذا هذه هي الإجابة
قد يكون التشوش الجديد ناجمًا عن نقص الأكسجة أو الإنتان أو انخفاض سكر الدم. يأتي تقييم الأكسجة والعلامات الحيوية أولًا. أما التقييد والمهدئات فتعالج السلوك لا السبب وقد تزيد الهذيان سوءًا.