افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
تحديد الأولويات والتفويض
الطريقة
اسأل: ما الذي سيضر بالمريض أسرع إذا لم يُفعل شيء؟
طبّق ABC (وC-A-B في توقف القلب)، ثم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية قبل الأمان، والأمان قبل الحاجات النفسية.
قارن الخيارات: الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، وغير المتوقع قبل المتوقع، والجهازي قبل الموضعي، وقارن كل ملاحظة بالحالة الأساسية للمريض.
قيّم قبل أن تتصرف ما لم تكن حالة طارئة؛ ثم اختر الخطوة التي تعتمد عليها الخطوات الأخرى.
في التفويض، تحقق من الحقوق الخمسة: المهمة، والظرف، والشخص، والتوجيهات، والإشراف. ويبقى التقييم والتثقيف والتقويم من مسؤولية الممرض المسجَّل (RN).
2مسائل تدريبية
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
Why is aspirin chewed rather than swallowed whole in a suspected acute coronary syndrome?
AChewing changes aspirin into an anticoagulant
BWhole aspirin tablets cannot be absorbed at all from the gut
CChewing speeds absorption, giving a faster antiplatelet effect
DChewing stops the aspirin from irritating the lining of the stomach
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
لدى مريض مصاب بالربو سوابق صفير بعد تناول الأسبرين. وُصف الإيبوبروفين لألم ما بعد الجراحة. ماذا ينبغي أن تفعل الممرضة؟
The nurse has four patients. Which one needs to be seen first?
AA patient with Parkinson's disease whose next dose is due in two hours
BA patient with hypothyroidism asking when to take levothyroxine
CA patient on insulin for DKA whose potassium is now 2,9 mmol/L
DA patient with stable CKD waiting for a renal diet review
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأوراممتوسطة
Which is a common side effect of opioids, especially when given by epidural or spinal route?
AItching
BIncreased hunger
CRinging in the ears
DHair growth
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورامصعبة
On the morning of elective hip surgery, a patient says she took her usual warfarin last night despite being told to stop. What should the nurse do?
AGive a double dose of vitamin K by mouth without waiting for a prescription
BInform the surgical and anaesthetic teams, who will check the INR
CProceed with the usual checklist and say nothing
DTell her the surgery must be cancelled for a month
7.التمريض السريريمتوسطة
A patient is admitted with cellulitis of the leg. Why might the nurse mark the edge of the redness on the skin?
ATo show the surgeon exactly where to make the incision
BTo monitor whether the infection is spreading or improving
CTo help the patient find the sore area
DTo mark the site for an injection
8.التمريض السريريصعبة
Why should "units" never be abbreviated to "U" or "IU" on an insulin prescription?
APharmacists cannot dispense insulin written that way
BIt changes the type of insulin given
CThe letters can be misread as a zero, causing a tenfold overdose
DThe abbreviation is only allowed on prescriptions for children
9.القيم المخبرية والشواردمتوسطة
During a red cell transfusion, when are serious acute reactions most likely, so the nurse stays with the patient?
AAfter the last drop is given
BIn the first 15 minutes
CAfter about 2 hours
DThe next morning
10.القيم المخبرية والشواردصعبة
Two sets of blood cultures were taken from separate sites. Only one bottle in one set grows coagulase-negative staphylococci, and the patient has no line or implant. What is the most likely interpretation?
AProof that the patient has infective endocarditis
BProbable skin contamination of the sample
CCertain bloodstream infection needing treatment
DInfection with a resistant organism such as MRSA
11.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,52، و PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa)، و HCO₃⁻ 39 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,52PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
12.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 40% القيمتين PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa) و PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا من الدرجة الثانية النمط I (ونكباخ). بكم تزداد فترة PR من النبضة الأولى إلى الثانية في المجموعة (ΔPR)، بالثواني؟
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
ΔPR = s
15.تحديد الأولويات والتفويضمتوسطة
A patient with mild dysphagia after a stroke is eating. Which technique helps make swallowing safer?
ATalking while eating to stay alert
BDrinking thin fluids quickly through a straw between bites
CLying flat with the head tilted back
DSitting upright with the chin tucked down while swallowing
16.تحديد الأولويات والتفويضصعبة
بعد التسليم والاستلام، أي مريض ينبغي أن تقيّمه الممرضة أولًا؟
Aاليوم الثاني بعد جراحة المرارة: ألم 6/10، المسكن التالي مستحق خلال 30 دقيقة
Bمريض COPD على أكسجين 2 L/min: SpO₂ 90%، معدل التنفس 22/min، في حالته الأساسية المعتادة
Cسكري النوع 2: غلوكوز 210 mg/dL (11,7 mmol/L) قبل الغداء، دون أعراض
Dبعد ساعة من قسطرة القلب عبر الفخذ: ألم ظهر جديد، نبض 118/min، ضغط 92/58 mmHg
3المحاليل
1.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Chewing speeds absorption, giving a faster antiplatelet effect
لماذا هذه هي الإجابة
Aspirin irreversibly inhibits platelet cyclo-oxygenase, reducing thromboxane A2 and platelet aggregation. Chewing a non-enteric-coated tablet speeds absorption. It reduces mortality in acute coronary syndromes and is given unless there is a true allergy.
الإجابة
C · Chewing speeds absorption, giving a faster antiplatelet effect
2.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · حجبه وطلب بديل
لماذا هذه هي الإجابة
في مرض الجهاز التنفسي المتفاقم بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، قد يثير الأسبرين وغيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المثبطة لـ COX-1 تشنجًا قصبيًا شديدًا. ولا ينبغي أن يتلقى مريض لديه سوابق تفاعل مع الأسبرين مضادات التهاب غير ستيرويدية أخرى دون مشورة متخصص. ويُحتمل الباراسيتامول بالجرعات المعتادة عمومًا.
تدل درجة GCS قدرها 8 أو أقل عادةً على غيبوبة وخطر عدم قدرة المريض على الحفاظ على مجراه الهوائي أو حمايته، لذا تلزم مراجعة عاجلة من أخصائي كبير ومن التخدير. وتتراوح الدرجة بين 3 و15، وينبغي الإبلاغ عن المكونات (E وV وM) كلًّا على حدة.
الإجابة: C · A patient on insulin for DKA whose potassium is now 2,9 mmol/L
لماذا هذه هي الإجابة
Insulin drives potassium into cells, and a potassium of 2,9 mmol/L during DKA treatment can cause life-threatening arrhythmias. The insulin rate and potassium replacement need urgent review under the protocol. The other patients are stable.
الإجابة
C · A patient on insulin for DKA whose potassium is now 2,9 mmol/L
5.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: A · Itching
لماذا هذه هي الإجابة
Pruritus is common with neuraxial opioids. Other common effects include nausea, urinary retention, constipation and sedation; respiratory depression is the most serious.
الإجابة
A · Itching
6.التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام
الإجابة: B · Inform the surgical and anaesthetic teams, who will check the INR
لماذا هذه هي الإجابة
Recent warfarin may leave the INR too high for safe surgery or a spinal anaesthetic. The team needs to know at once; they check the INR and decide whether to delay or reverse.
الإجابة
B · Inform the surgical and anaesthetic teams, who will check the INR
7.التمريض السريري
الإجابة: B · To monitor whether the infection is spreading or improving
لماذا هذه هي الإجابة
Marking the margin helps staff see whether the redness is spreading despite treatment, which may mean antibiotics need review. The limb is also elevated and observations monitored.
الإجابة
B · To monitor whether the infection is spreading or improving
8.التمريض السريري
الإجابة: C · The letters can be misread as a zero, causing a tenfold overdose
لماذا هذه هي الإجابة
"U" can be misread as 0, so "10U" might be read as 100, and "IU" can be mistaken for "IV" or "10". Writing "units" in full is a standard safety rule (ISMP), because insulin errors can cause severe hypoglycaemia.
الإجابة
C · The letters can be misread as a zero, causing a tenfold overdose
9.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: B · In the first 15 minutes
لماذا هذه هي الإجابة
Acute hemolytic and anaphylactic reactions usually appear early, so the transfusion is started slowly and the nurse stays with the patient for about the first 15 minutes, checking vital signs before, during and after according to policy.
الإجابة
B · In the first 15 minutes
10.القيم المخبرية والشوارد
الإجابة: B · Probable skin contamination of the sample
لماذا هذه هي الإجابة
Coagulase-negative staphylococci are common skin flora. Growth in only one of several bottles, without a catheter or implant, most often reflects contamination during collection. Good skin antisepsis reduces contamination, which can lead to unnecessary antibiotics.
الإجابة
B · Probable skin contamination of the sample
11.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,52: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 49 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 39 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
12.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 134,9 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
صيغة بازيت
QTc = 0,42/√0,64 = 0,42/0,8 = 0,525 s
الإجابة
QTc = 0,525 s
فوق 0,50 s: مطوّلة بوضوح. (525 ms)
14.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: ΔPR = 0,14 s
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
تتبّع موجات P
P–P = 0,92 s، منتظمة؛ موجة P واحدة من كل 4 لا تُنقَل
PR في كل مجموعة
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,34 s, PR₃ = 0,40 s
الإجابة
ΔPR = 0,14 s
أكبر خطوة في PR تقع بين النبضتين الأولى والثانية في المجموعة؛ والخطوات اللاحقة أصغر، ولهذا تقصر فترات R–R قبل التوقف.
15.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · Sitting upright with the chin tucked down while swallowing
لماذا هذه هي الإجابة
Sitting upright and tucking the chin narrows the airway entrance and helps food pass into the esophagus. The nurse follows the speech therapist’s plan, which may include thickened fluids.
الإجابة
D · Sitting upright with the chin tucked down while swallowing
16.تحديد الأولويات والتفويض
الإجابة: D · بعد ساعة من قسطرة القلب عبر الفخذ: ألم ظهر جديد، نبض 118/min، ضغط 92/58 mmHg
لماذا هذه هي الإجابة
يوحي ألم الظهر وتسرع القلب وانخفاض الضغط بعد وخز الفخذ بنزف خلف الصفاق، وقد يكون خفيًا وقاتلًا. مريض COPD في حالته الأساسية، والألم متوقع ويُعالَج، والغلوكوز مرتفع لكنه ليس حالة طارئة.
الإجابة
D · بعد ساعة من قسطرة القلب عبر الفخذ: ألم ظهر جديد، نبض 118/min، ضغط 92/58 mmHg