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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Warum muss ein blaues Gerinnungsröhrchen (Citrat) bis zur richtigen Markierung gefüllt werden?
AEin überfülltes Röhrchen ist nötig, um den Kaliumspiegel zu messen
BUnterfüllte Röhrchen ergeben immer ein falsch niedriges Hämoglobin und einen falsch niedrigen Hämatokrit
CDas Verhältnis von Blut zu Antikoagulans muss für genaue Gerinnungszeiten stimmen
DDas Labor berechnet einen Aufpreis, wenn ein Röhrchen nicht richtig gefüllt ist
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Bei einer 82-jährigen Frau ohne Katheter wachsen in der Urinkultur Bakterien, doch sie hat kein Fieber, keine Harnwegsbeschwerden und keine Veränderung der Bewusstseinslage. Was ist die beste Deutung?
AEine Kontamination, daher muss die Kultur jede Woche wiederholt werden
BEine Pyelonephritis, die heute eine Aufnahme und i. v. Flüssigkeit erfordert
CEine Harnwegsinfektion, die dringend i. v. Antibiotika erfordert
DAsymptomatische Bakteriurie, die meist nicht antibiotisch behandelt wird
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,53, PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) und HCO₃⁻ 40 mmol/L. Die primäre Störung ist metabolische Alkalose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.
pH 7,53PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1nicht kompensiert
2teilkompensiert
3vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Übungswerte: Na⁺ 146, Cl⁻ 113, HCO₃⁻ 16 mmol/L und Albumin 37 g/L. Bestimme die albuminkorrigierte Anionenlücke AGc = AG + 0,25·(40 − Albumin).
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Nach einer i.v. Dosis von tobramycin beträgt der Spiegel 8 mg/L nach 1 h und 2,5 mg/L nach 6 h. Nimm eine Elimination erster Ordnung an. Bestimme die Halbwertszeit t½.
C1 = 8 mg/L (1 h)C2 = 2,5 mg/L (6 h)
t½ = h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient erhält alle 12 h Vancomycin i.v.; die Vancomycin-Clearance beträgt 5 L/h. Jede Dosis beträgt 1000 mg vancomycin. Bestimme den mittleren Steady-State-Spiegel Css,avg.
CL = 5 L/hτ = 12 hS = 1F = 1D = 1000 mg
Css,avg = mg/L
7.Klinische PflegeMittel
Ein Patient erhält mehrere Tage lang i.v.-Flüssigkeit. Welche Überwachung ist unerlässlich?
AFlüssigkeitsbilanz, regelmäßiges Wiegen sowie Harnstoff, Kreatinin und Elektrolyte
BMonatlicher HbA1c
CPeak-Flow-Messungen
DWöchentliche Temperaturmessung und ein einzelner Blutzuckerwert
8.Klinische PflegeSchwer
Ein Patient mit kleinzelligem Lungenkarzinom hat eine Hyponatriämie, konzentrierten Urin und keine Dehydratationszeichen. Welcher Zustand und welche erste Maßnahme passen am besten?
ADiabetes insipidus, behandelt mit zusätzlicher Flüssigkeit
BCushing-Syndrom, behandelt mit Kalium
CSIADH, oft zunächst mit Flüssigkeitsrestriktion behandelt
DDehydratation, behandelt mit einem i.v.-Flüssigkeitsbolus
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Das Verhältnis von Blut zu Antikoagulans muss für genaue Gerinnungszeiten stimmen
Warum das die Antwort ist
Citratröhrchen enthalten ein festgelegtes Volumen an Antikoagulans. Ist das Röhrchen unterfüllt, verlängert das überschüssige Citrat PT und aPTT fälschlich, daher kann das Labor die Probe ablehnen.
Antwort
C · Das Verhältnis von Blut zu Antikoagulans muss für genaue Gerinnungszeiten stimmen
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Asymptomatische Bakteriurie, die meist nicht antibiotisch behandelt wird
Warum das die Antwort ist
Eine asymptomatische Bakteriurie ist bei älteren Menschen häufig und sollte meist nicht behandelt werden, weil die Behandlung Nebenwirkungen und Resistenzen ohne Nutzen mit sich bringt. Ausnahmen sind die Schwangerschaft und manche urologischen Eingriffe.Geprüft anhand:Asymptomatic Bacteriuria · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)
Antwort
D · Asymptomatische Bakteriurie, die meist nicht antibiotisch behandelt wird
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: teilkompensiert
Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.
ROME, Wert für Wert
pH 7,53: Alkalämie (über 7,45)
PaCO₂ 50 mmHg: hoch (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: hoch (22–26)
Kompensation
teilkompensiert
Antwort
teilkompensiert
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: AGc = 17,75 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Anionenlücke
AG = 146 − (113 + 16) = 17
Korrektur für Albumin
17 + 0,25·(40 − 37) = 17,75 mmol/L
Antwort
AGc = 17,75 mmol/L
Nach der Korrektur über etwa 12: eine große Anionenlücke.
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: t½ = 2,98 h
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Eliminationsgeschwindigkeitskonstante
k = ln(8/2,5)/5 = 1,163/5 = 0,2326 h⁻¹
Halbwertszeit
t½ = 0,693/0,2326 = 2,98 h
Antwort
t½ = 2,98 h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: Css,avg = 16,67 mg/L
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Antwort: A · Flüssigkeitsbilanz, regelmäßiges Wiegen sowie Harnstoff, Kreatinin und Elektrolyte
Warum das die Antwort ist
I.v.-Flüssigkeiten können eine Überwässerung oder Elektrolytstörungen verursachen. Bilanzierungsbögen, Gewicht, klinische Beurteilung und Blutwerte leiten die Verordnung.
Antwort
A · Flüssigkeitsbilanz, regelmäßiges Wiegen sowie Harnstoff, Kreatinin und Elektrolyte
8.Klinische Pflege
Antwort: C · SIADH, oft zunächst mit Flüssigkeitsrestriktion behandelt
Warum das die Antwort ist
Beim SIADH lässt überschüssiges ADH die Nieren Wasser zurückhalten, sodass das Blutnatrium verdünnt wird, während der Urin konzentriert ist. Das kleinzellige Lungenkarzinom ist eine klassische Ursache; Flüssigkeitsrestriktion ist ein häufiger erster Schritt.
Antwort
C · SIADH, oft zunächst mit Flüssigkeitsrestriktion behandelt