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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Welche Veränderung der Gerinnungstests ist in der Spätschwangerschaft normal?
ADie Thrombozyten steigen über 600 × 10³/µL
BFibrinogen und D-Dimer steigen
CDie aPTT verdoppelt sich gegenüber dem Ausgangswert
DDer INR steigt auf etwa 3,0
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Patient unter hoch dosiertem Dexamethason hat eine Leukozytenzahl von 15 × 10³/µL, überwiegend reife Neutrophile ohne Stabkernige. Er hat kein Fieber und keine Infektionszeichen. Was ist die wahrscheinlichste Erklärung?
AEin Laborfehler, weil Steroide die Leukozytenzahl immer senken
BEine Steroidwirkung, die Neutrophile ins zirkulierende Blut verlagert
CEine sichere Sepsis, die einen sofortigen Antibiotikabeginn erfordert
DEine neue Leukämie, die allein durch diesen Wert bestätigt ist
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 16 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,28, PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa), HCO₃⁻ 30 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,28PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 99 kg soll intravenös mit phenytoin sodium aufgesättigt werden, um einen phenytoin-Spiegel von 20 mg/L zu erreichen. Das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 L/kg und der Salzfaktor ist S = 0,92. Bestimme die Aufsättigungsdosis LD von phenytoin sodium in mg.
99 kgVd = 0,7 L/kgC = 20 mg/LS = 0,92
LD = mg
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient erhält alle 12 h Vancomycin i.v.; die Vancomycin-Clearance beträgt 4 L/h. Jede Dosis beträgt 1000 mg vancomycin. Bestimme den mittleren Steady-State-Spiegel Css,avg.
CL = 4 L/hτ = 12 hS = 1F = 1D = 1000 mg
Css,avg = mg/L
7.Klinische PflegeMittel
Welcher Grundsatz gilt nach dem Mental Capacity Act 2005 (England und Wales)?
ADie Entscheidungsfähigkeit wird von den nächsten Angehörigen festgelegt, die für jede Entscheidung ein Formular unterschreiben müssen
BEs ist von der Entscheidungsfähigkeit einer Person auszugehen, solange nicht nachgewiesen ist, dass sie fehlt
CBei allen Personen über 75 wird fehlende Entscheidungsfähigkeit angenommen
DEine Demenzdiagnose bedeutet, dass der Person bei allen Entscheidungen die Entscheidungsfähigkeit fehlt
8.Klinische PflegeSchwer
Ein postoperativer Patient hat trotz Flüssigkeitsbolus eine Herzfrequenz von 115/min, eine Temperatur von 38,6 °C, eine Atemfrequenz von 26/min und einen Blutdruck von 85/50 mmHg. Wofür spricht das am ehesten?
AAngst vor der Entlassung
BNur eine leichte Dehydratation
CEine normale Entzündungsreaktion in den ersten Tagen nach einer Operation
DSeptischer Schock, der eine dringende intensivmedizinische Beurteilung erfordert
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: B · Fibrinogen und D-Dimer steigen
Warum das die Antwort ist
Die Schwangerschaft erhöht Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen und steigert das D-Dimer, was Blutungen bei der Geburt vorbeugt, aber das Thromboserisiko erhöht. Da das D-Dimer normalerweise erhöht ist, eignet es sich in der Schwangerschaft weniger zum Ausschluss einer TVT.
Antwort
B · Fibrinogen und D-Dimer steigen
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: B · Eine Steroidwirkung, die Neutrophile ins zirkulierende Blut verlagert
Warum das die Antwort ist
Corticosteroide erhöhen die Neutrophilenzahl, indem sie randständige Neutrophile freisetzen und ihren Austritt aus dem Blut verlangsamen, meist ohne Linksverschiebung. Die Pflegefachperson beurteilt den Patienten trotzdem sorgfältig, weil Steroide auch die üblichen Infektionszeichen verschleiern können.
Antwort
B · Eine Steroidwirkung, die Neutrophile ins zirkulierende Blut verlagert
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 32 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
Wurfweite: 30–34 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 32 mmHg
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: akut auf chronisch
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·2,6 = 26,6 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·2,6 = 33,1 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 30 mmol/L → akut auf chronisch
Antwort
akut auf chronisch
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 1507 mg
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,7·99 = 69,3 L
Benötigte Menge an Wirkstoff
Vd·C = 69,3·20 = 1386 mg
Aufsättigungsdosis
LD = 1386/(0,92·1) = 1507 mg
Antwort
LD = 1507 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: Css,avg = 20,83 mg/L
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Antwort: B · Es ist von der Entscheidungsfähigkeit einer Person auszugehen, solange nicht nachgewiesen ist, dass sie fehlt
Warum das die Antwort ist
Das Gesetz geht zunächst von der Entscheidungsfähigkeit aus. Sie wird für jede Entscheidung und jeden Zeitpunkt gesondert beurteilt, und Menschen muss jede praktikable Hilfe geboten werden, damit sie ihre Entscheidung selbst treffen können.
Antwort
B · Es ist von der Entscheidungsfähigkeit einer Person auszugehen, solange nicht nachgewiesen ist, dass sie fehlt
8.Klinische Pflege
Antwort: D · Septischer Schock, der eine dringende intensivmedizinische Beurteilung erfordert
Warum das die Antwort ist
Infektionszeichen mit Hypotonie, die nicht auf Flüssigkeit anspricht, sprechen für einen septischen Schock. Wahrscheinlich sind Vasopressoren und intensivmedizinische Unterstützung nötig, zusammen mit Antibiotika und Fokussanierung.
Antwort
D · Septischer Schock, der eine dringende intensivmedizinische Beurteilung erfordert