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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Ein Patient, der seit zwei Tagen erbricht, hat einen BUN von 32 mg/dL (Harnstoff 11,4 mmol/L) und ein normales Kreatinin. Was ist die wahrscheinlichste Ursache?
ADehydratation
BÜberwässerung
CEiweißarme Ernährung
DLeberversagen
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Bei einem Patienten unter i. v. Gentamicin liegt der Talspiegel über dem Zielwert, und das Kreatinin ist seit gestern gestiegen. Die nächste Dosis ist fällig. Was ist die beste Maßnahme?
ADie Dosis zurückhalten und die Ergebnisse der verordnenden Person melden
BDie Dosis jetzt geben und die Spiegel nächste Woche erneut kontrollieren
CDie Hälfte der Dosis geben und den Grund dafür dokumentieren
DDie Dosis mit zusätzlicher oraler Flüssigkeit geben, um die Nieren zu schützen
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 6 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Alkalose mit HCO₃⁻ 44 mmol/L. Bestimme mit dem erwarteten PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 den erwarteten PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 97 kg soll intravenös mit aminophylline aufgesättigt werden, um einen theophylline-Spiegel von 15 mg/L zu erreichen. Das Verteilungsvolumen beträgt 0,5 L/kg und der Salzfaktor ist S = 0,8. Bestimme die Aufsättigungsdosis LD von aminophylline in mg.
97 kgVd = 0,5 L/kgC = 15 mg/LS = 0,8
LD = mg
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Eine 55-jährige Person (Mann) wiegt 67 kg und hat ein Serumkreatinin von 1,4 mg/dL (124 µmol/L). Schätze die Kreatinin-Clearance nach Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − Alter) × Gewicht (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 bei Frauen. Die übliche Dosis von atenolol beträgt 100 mg bei einer Kreatinin-Clearance von 100 mL/min, und ein Anteil fe = 0,9 des Arzneimittels wird unverändert über die Nieren ausgeschieden. Bestimme mit dem Dettli-Dosisanteil Q = 1 − fe·(1 − CrCl/normale CrCl) die angepasste Dosis D. Auf die nächste ganze Zahl runden.
Was sollte ein Patient mit chronischer Nierenerkrankung in der Ernährung meist begrenzen?
ANur wasserlösliche Vitamine
BKalium und Phosphat
CVitamin C und Ballaststoffe
DKohlenhydrate vollständig
8.Klinische PflegeSchwer
Die Urinausscheidung eines Patienten ist seit 12 Stunden sehr gering, und das Kreatinin ist stark gestiegen. Welches Medikament auf dem Kurvenblatt muss am ehesten überprüft werden?
AParacetamol in üblicher Dosierung
BEine rückfettende Pflegecreme
CEin nichtsteroidales Antirheumatikum wie Ibuprofen
DEin Vitaminpräparat
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: A · Dehydratation
Warum das die Antwort ist
Bei Flüssigkeitsmangel resorbieren die Nieren mehr Harnstoff, daher steigt der BUN überproportional zum Kreatinin (BUN-Kreatinin-Verhältnis über 20:1). Leberversagen und eiweißarme Ernährung senken den BUN.Geprüft anhand:BUN (Blood Urea Nitrogen) · MedlinePlus (NIH) (2024)
Antwort
A · Dehydratation
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: A · Die Dosis zurückhalten und die Ergebnisse der verordnenden Person melden
Warum das die Antwort ist
Ein hoher Aminoglykosid-Talspiegel bei steigendem Kreatinin bedeutet, dass sich das Medikament anreichert, was das Risiko für Nierenschäden und Hörverlust erhöht. Die Pflegefachperson hält die Dosis zurück, meldet dies der verordnenden Person und fragt nach Hörveränderungen und Tinnitus. Nur die verordnende Person oder die Apotheke ändert das Therapieschema.Geprüft anhand:Gentamicin sulfate injection - Boxed Warning (US prescribing information) · Pfizer Medical Information (FDA label)
Antwort
A · Die Dosis zurückhalten und die Ergebnisse der verordnenden Person melden
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 17 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
Wurfweite: 15–19 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 17 mmHg
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter PaCO₂
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 51,8 mmHg
Der Anstieg hat eine Grenze: PaCO₂ steigt allein durch Kompensation selten über etwa 55 mmHg.
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 909,4 mg
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,5·97 = 48,5 L
Benötigte Menge an Wirkstoff
Vd·C = 48,5·15 = 727,5 mg
Aufsättigungsdosis
LD = 727,5/(0,8·1) = 909,4 mg
Antwort
LD = 909,4 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: D = 61 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Kreatinin-Clearance (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 55)·67/(72·1,4) = 56,5 mL/min
Dosisanteil (Dettli)
Q = 1 − 0,9·(1 − 56,5/100) = 0,6085
Angepasste Dosis
D = 0,6085·100 = 60,85 ≈ 61 mg
Antwort
D = 61 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet und anhand der Produktinformation geprüft.
7.Klinische Pflege
Antwort: B · Kalium und Phosphat
Warum das die Antwort ist
Kranke Nieren scheiden Kalium und Phosphat schlecht aus, daher sind oft Diätbeschränkungen nötig, zusammen mit Salz- und manchmal Flüssigkeits- und Eiweißbegrenzung.
Antwort
B · Kalium und Phosphat
8.Klinische Pflege
Antwort: C · Ein nichtsteroidales Antirheumatikum wie Ibuprofen
Warum das die Antwort ist
Bei akuter Nierenschädigung werden nephrotoxische Medikamente (etwa NSAR und Aminoglykoside) und Medikamente, die die Nierendurchblutung verringern (etwa ACE-Hemmer und Diuretika), überprüft und oft abgesetzt.
Antwort
C · Ein nichtsteroidales Antirheumatikum wie Ibuprofen