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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Wann wird der Spitzenspiegel eines i. v. Aminoglykosids wie Gentamicin üblicherweise abgenommen?
AGenau 24 Stunden nach der ersten Dosis
BZu jedem für den Patienten günstigen Zeitpunkt
CUnmittelbar vor Beginn der nächsten Dosis
DEtwa 30 Minuten nach Ende der Infusion
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Die Pflegefachperson schult einen Patienten mit schwerer Neutropenie nach Chemotherapie. Welche Aussage zeigt, dass weitere Schulung nötig ist?
A„Ich messe meine Temperatur rektal, damit sie genau ist“
B„Ich meide Menschen, die erkältet sind oder Grippe haben“
C„Ich wasche mir vor dem Essen und nach der Toilette die Hände“
D„Ich rufe in der Ambulanz an, wenn meine Temperatur steigt“
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,20, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa) und HCO₃⁻ 14 mmol/L. Die primäre Störung ist metabolische Azidose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.
pH 7,20PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1nicht kompensiert
2teilkompensiert
3vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Übungswerte: Na⁺ 135, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 14 mmol/L und Albumin 32 g/L. Bestimme die albuminkorrigierte Anionenlücke AGc = AG + 0,25·(40 − Albumin).
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Nach einer i.v. Dosis von vancomycin beträgt der Spiegel 25 mg/L nach 1 h und 7,9 mg/L nach 11 h. Nimm eine Elimination erster Ordnung an. Bestimme die Halbwertszeit t½.
C1 = 25 mg/L (1 h)C2 = 7,9 mg/L (11 h)
t½ = h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Eine Infusion von theophylline läuft ohne Aufsättigungsdosis mit 35 mg/h. Die Clearance des Patienten beträgt 3,5 L/h und die Halbwertszeit 8 h. Wie hoch ist der Spiegel C nach 6 h?
R = 35 mg/hCL = 3,5 L/ht½ = 8 ht = 6 h
C = mg/L
7.Klinische PflegeMittel
Was sollte einem Patienten vor der Anwendung von sublingualem Glyceroltrinitrat-Spray (Nitroglycerin) bei Angina pectoris gesagt werden?
ASich vor der Anwendung hinsetzen, da es Schwindel und niedrigen Blutdruck verursachen kann
BEs erst anwenden, wenn der Schmerz über eine Stunde anhält, und dabei flach liegen
CEs mit einem großen Glas Milch einnehmen, um die Magenschleimhaut zu schützen
DDas Spray hinunterschlucken, statt es unter der Zunge zu lassen
8.Klinische PflegeSchwer
Ein Patient mit Tracheostoma kann plötzlich nicht atmen, die Kanüle scheint verstopft. Was ist die erste Maßnahme?
AAuf den Arzt warten, bevor man etwas tut
BDie Innenkanüle entfernen und prüfen, ob sie verstopft ist
CDen Cuff entblocken und den Patienten allein lassen
DNur über den Mund Sauerstoff geben
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Etwa 30 Minuten nach Ende der Infusion
Warum das die Antwort ist
Spitzenspiegel von Aminoglykosiden werden meist etwa 30 Minuten nach Ende einer 30-minütigen Infusion abgenommen, um zu bestätigen, dass der Spiegel hoch genug ist, um Bakterien abzutöten. Talspiegel, unmittelbar vor der nächsten Dosis abgenommen, prüfen auf eine Anreicherung. Lokale Protokolle können abweichen, besonders bei einmal täglicher Dosierung.
Antwort
D · Etwa 30 Minuten nach Ende der Infusion
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: A · „Ich messe meine Temperatur rektal, damit sie genau ist“
Warum das die Antwort ist
Rektale Temperaturmessungen, Zäpfchen und Einläufe werden bei Neutropenie vermieden, weil eine Verletzung der Rektumschleimhaut Bakterien ins Blut gelangen lassen kann. Eine rasche Meldung von Fieber, Händehygiene und das Meiden kranker Kontakte sind richtig.
Antwort
A · „Ich messe meine Temperatur rektal, damit sie genau ist“
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: nicht kompensiert
Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.
ROME, Wert für Wert
pH 7,20: Azidämie (unter 7,35)
PaCO₂ 37 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: niedrig (22–26)
Kompensation
Prüfe klinisch auch die erwartete Kompensation: Die Winter-Formel erwartet PaCO₂ 27–31 mmHg, der gemessene Wert von 37 mmHg spricht also für eine zusätzliche respiratorische Azidose (eine gemischte Störung). Die Antwort oben ist die Einteilung nach dem ROME-Schema für die Prüfung.
nicht kompensiert
Antwort
nicht kompensiert
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: AGc = 13 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Anionenlücke
AG = 135 − (110 + 14) = 11
Korrektur für Albumin
11 + 0,25·(40 − 32) = 13 mmol/L
Antwort
AGc = 13 mmol/L
Nach der Korrektur über etwa 12: eine große Anionenlücke.
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: t½ = 6,017 h
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Eliminationsgeschwindigkeitskonstante
k = ln(25/7,9)/10 = 1,152/10 = 0,1152 h⁻¹
Halbwertszeit
t½ = 0,693/0,1152 = 6,017 h
Antwort
t½ = 6,017 h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: C = 4,054 mg/L
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Steady-State-Spiegel
Css = 35/3,5 = 10 mg/L
Geschwindigkeitskonstante
k = 0,693/8 = 0,08664 h⁻¹
Spiegel nach der angegebenen Zeit
C = 10·(1 − e−0,08664·6) = 4,054 mg/L
Antwort
C = 4,054 mg/L
7.Klinische Pflege
Antwort: A · Sich vor der Anwendung hinsetzen, da es Schwindel und niedrigen Blutdruck verursachen kann
Warum das die Antwort ist
Glyceroltrinitrat bewirkt eine Vasodilatation, die zu Kopfschmerzen, Gesichtsrötung, Schwindel und Hypotonie führen kann. Patienten sollten sich setzen und den Notruf wählen, wenn der Schmerz nach den empfohlenen Dosen nicht nachlässt.
Antwort
A · Sich vor der Anwendung hinsetzen, da es Schwindel und niedrigen Blutdruck verursachen kann
8.Klinische Pflege
Antwort: B · Die Innenkanüle entfernen und prüfen, ob sie verstopft ist
Warum das die Antwort ist
Nach den Notfallalgorithmen zuerst die Innenkanüle entfernen, absaugen und Hilfe rufen. Wenn das nicht hilft, folgen Entblocken des Cuffs und Kanülenwechsel.
Antwort
B · Die Innenkanüle entfernen und prüfen, ob sie verstopft ist