Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
300 ÷ große Kästchen = 1500 ÷ kleine Kästchen = 60 ÷ RR (s)
Herzfrequenz, unregelmäßiger Rhythmus
QRS-Komplexe in 6 s × 10
Normales PR-Intervall
0,12–0,20 s
Normale QRS-Dauer
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusfrequenzen
Bradykardie < 60, normal 60–100, Tachykardie > 100 /min
Ersatzrhythmusfrequenzen
junktional 40–60, ventrikulär 20–40 /min
Schnelle Rhythmen
SVT 150–250 /min (schmal), VT > 100 /min (breit)
Methode
Frequenz: Teile bei regelmäßigem Rhythmus 300 durch die großen Kästchen oder 1500 durch die kleinen Kästchen zwischen zwei R-Zacken; zähle bei unregelmäßigem Rhythmus die QRS-Komplexe in 6 Sekunden und multipliziere mit 10.
Rhythmus: Vergleiche die R–R-Intervalle. Gleich ist regelmäßig; ein sich wiederholendes Muster ist regelmäßig unregelmäßig; überhaupt kein Muster ist absolut arrhythmisch.
P-Wellen: Gibt es in Ableitung II vor jedem QRS eine positive P-Welle, alle gleich? Achte auf Flimmer- oder Sägezahnwellen, negative P-Wellen und P-Wellen ohne QRS.
PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS, normalerweise 0,12–0,20 s und konstant. Achte darauf, ob es sich verlängert, vor einem ausgefallenen Schlag konstant bleibt oder zufällig wechselt.
QRS-Dauer: unter 0,12 s ist schmal; 0,12 s oder mehr ist breit. Benenne dann den Rhythmus und verwende für das QT QTc = QT/√RR (Bazett) mit Zeiten in Sekunden.
Statistik der evidenzbasierten Praxis
Sensitivität und Spezifität
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prädiktive Werte
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Genauigkeit
(a + d)/n
Likelihood-Ratios
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bei Prävalenz p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
Odds = p/(1 − p); p = Odds/(1 + Odds); Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR
Risikomaße
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, aufgerundet; NNH = 1/(EER − CER)
Odds Ratio
OR = ad/(bc)
Inzidenzrate
neue Fälle / Personenzeit
Methode
Zeichne die Vierfeldertafel und beschrifte a, b, c und d, bevor du rechnest.
Lies Sensitivität und Spezifität spaltenweise ab, prädiktive Werte zeilenweise.
Stell dir bei einer anderen Prävalenz 10 000 Personen vor und fülle die Tafel mit Se, Sp und der Prävalenz.
Rechne bei einer Likelihood-Ratio die Wahrscheinlichkeit in Odds um, multipliziere und rechne zurück.
Bestimme bei einer Studie zuerst EER und CER; dann RR = EER/CER, ARR = CER − EER und NNT = 1/ARR aufgerundet.
2Übungsaufgaben
1.Anatomie des MenschenMittel
Welcher Teil des Hirnstamms enthält die wichtigsten Kreislauf- und Atemzentren?
AKleinhirn (Cerebellum)
BMittelhirn (Mesencephalon)
CBrücke (Pons)
DMedulla oblongata (verlängertes Mark)
2.Anatomie des MenschenSchwer
In welcher Reihenfolge durchläuft der Urin nach den Sammelrohren die folgenden Strukturen?
Warum kann ein Patient mit Kohlenmonoxidvergiftung einen normalen PaO₂, aber eine schwere Gewebehypoxie haben?
ACO verhindert, dass sich Sauerstoff im Plasma löst
BCO blockiert die Diffusion durch die Alveolarwand
CCO besetzt die Bindungsstellen des Hämoglobins, sodass der Sauerstoffgehalt sinkt
DCO senkt den Luftdruck in den Alveolen
5.MikrobiologieMittel
Was ist in der Infektionskette das „Reservoir“?
ADer Weg, auf dem der Erreger den Körper des infizierten Wirts verlässt
BDie Person mit dem höchsten Infektionsrisiko
CDer Ort, an dem der Erreger normalerweise lebt und sich vermehrt
DDer Weg, auf dem der Erreger in einen neuen Wirt gelangt
6.MikrobiologieSchwer
1854 führte John Snow einen Choleraausbruch in London auf die Wasserpumpe in der Broad Street zurück. Warum ist diese Studie wichtig?
ASie bewies, dass Cholera durch ein Virus verursacht wird
BSie führte direkt zum ersten Cholera-Impfstoff
CSie zeigte, dass Cholera durch „schlechte Luft“ (Miasma) übertragen wird
DSie zeigte, dass Cholera über verunreinigtes Wasser übertragen wird, und begründete die moderne Epidemiologie
7.PharmakologieMittel
Welche Nebenwirkung von Ciprofloxacin sollte ein Patient sofort melden?
ALeichte Müdigkeit in den ersten Tagen
BEin leicht bitterer oder metallischer Geschmack für einige Zeit nach jeder Dosis
CSchmerzen oder Schwellung in einer Sehne, etwa der Achillessehne
DDunklerer Stuhl als gewöhnlich
8.PharmakologieSchwer
Ein Patient mit schwerer Leberzirrhose braucht ein Benzodiazepin gegen Alkoholentzug. Warum wird oft Lorazepam statt Diazepam gewählt?
ALorazepam wird unverändert ohne jeden Stoffwechsel mit dem Urin ausgeschieden
BLorazepam verursacht bei Lebererkrankungen keine Sedierung
CLorazepam ist ein stärkeres Antikonvulsivum als alle anderen Benzodiazepine
DLorazepam wird durch einfache Konjugation abgebaut und hat keine aktiven Metaboliten
9.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 6 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,20, PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,20PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
11.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenMittel
Miss das QT-Intervall und das R–R-Intervall auf diesem regelmäßigen Streifen der Ableitung II und berechne dann den frequenzkorrigierten Wert QTc mit der Formel nach Fridericia QTc = QT/∛RR (beide in Sekunden). Gib die Antwort in Sekunden mit drei Nachkommastellen an.
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
QTc = s
12.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenSchwer
Interpretiere diesen Streifen der Ableitung II. Welche Interpretation lässt sich anhand dieses einen Streifens vertreten? Klicke deine Antwort an.
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
1AV-Block zweiten Grades Typ II
22:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
3AV-Block ersten Grades
4AV-Block dritten Grades (kompletter AV-Block)
13.Statistik der evidenzbasierten PraxisMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). In einer randomisierten Studie erhielten 770 Patienten eine neue Behandlung und 920 die Kontrollbehandlung. Die Tabelle zeigt, wie viele in jeder Gruppe das Ergebnis (ein unerwünschtes Ereignis wie ein Schlaganfall) hatten. Bestimme die Number needed to treat NNT, um ein Ereignis zu verhindern. Auf eine ganze Zahl von Patienten aufrunden.
Behandlung: 28/770Kontrolle: 83/920
NNT =
14.Statistik der evidenzbasierten PraxisSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). 10 000 Personen werden mit einem Test mit einer Sensitivität von 83 % und einer Spezifität von 96 % untersucht. Die Prävalenz der Erkrankung beträgt 26 %. Wie viele positive Ergebnisse n₊ sind insgesamt zu erwarten?
N = 10 000p = 26%Se = 83%Sp = 96%
n₊ =
3Lösungen
1.Anatomie des Menschen
Antwort: D · Medulla oblongata (verlängertes Mark)
Warum das die Antwort ist
Die Medulla oblongata enthält die lebenswichtigen Zentren, die Herzfrequenz, Blutdruck und Atemrhythmus regulieren.
Antwort
D · Medulla oblongata (verlängertes Mark)
2.Anatomie des Menschen
Antwort: A · Kleiner Kelch, großer Kelch, Nierenbecken, Harnleiter
Warum das die Antwort ist
Die Sammelrohre münden an den Nierenpapillen in die kleinen Kelche, diese vereinigen sich zu großen Kelchen, die ins Nierenbecken und dann in den Harnleiter münden.
Antwort
A · Kleiner Kelch, großer Kelch, Nierenbecken, Harnleiter
3.Physiologie des Menschen
Antwort: D · Ein Anstieg des arteriellen CO₂
Warum das die Antwort ist
Zentrale Chemorezeptoren reagieren auf CO₂ (über den pH des Liquors). Niedriger O₂ verstärkt den Atemantrieb nur dann deutlich, wenn der PaO₂ weit unter den Normalwert fällt, zum Beispiel in großer Höhe.
Antwort
D · Ein Anstieg des arteriellen CO₂
4.Physiologie des Menschen
Antwort: C · CO besetzt die Bindungsstellen des Hämoglobins, sodass der Sauerstoffgehalt sinkt
Warum das die Antwort ist
CO bindet Hämoglobin viel stärker als Sauerstoff und verschiebt die Kurve nach links. Der gelöste O₂ (PaO₂) ist normal, doch der Gesamtsauerstoffgehalt und die Abgabe an das Gewebe sinken stark.
Antwort
C · CO besetzt die Bindungsstellen des Hämoglobins, sodass der Sauerstoffgehalt sinkt
5.Mikrobiologie
Antwort: C · Der Ort, an dem der Erreger normalerweise lebt und sich vermehrt
Warum das die Antwort ist
Die Infektionskette verbindet Erreger, Reservoir, Austrittspforte, Übertragungsweg, Eintrittspforte und empfänglichen Wirt. Wird ein Glied unterbrochen, stoppt die Übertragung.
Antwort
C · Der Ort, an dem der Erreger normalerweise lebt und sich vermehrt
6.Mikrobiologie
Antwort: D · Sie zeigte, dass Cholera über verunreinigtes Wasser übertragen wird, und begründete die moderne Epidemiologie
Warum das die Antwort ist
Snow kartierte die Fälle rund um die Pumpe und brachte sie mit deren Wasser in Verbindung. Das Entfernen des Pumpenschwengels ist ein klassisches Beispiel dafür, mit Epidemiologie eine Quelle zu finden und auszuschalten, noch bevor das Bakterium identifiziert war.
Antwort
D · Sie zeigte, dass Cholera über verunreinigtes Wasser übertragen wird, und begründete die moderne Epidemiologie
7.Pharmakologie
Antwort: C · Schmerzen oder Schwellung in einer Sehne, etwa der Achillessehne
Warum das die Antwort ist
Fluorchinolone können Tendinitis und Sehnenrisse verursachen. Patienten sollten die körperliche Belastung beenden und Sehnenschmerzen umgehend melden.
Antwort
C · Schmerzen oder Schwellung in einer Sehne, etwa der Achillessehne
8.Pharmakologie
Antwort: D · Lorazepam wird durch einfache Konjugation abgebaut und hat keine aktiven Metaboliten
Warum das die Antwort ist
Diazepam wird durch CYP-Enzyme in lang wirksame aktive Metaboliten umgewandelt, die sich bei Leberversagen anreichern. Lorazepam, Oxazepam und Temazepam werden glucuronidiert, ein Vorgang, der bei Lebererkrankungen besser erhalten bleibt.
Antwort
D · Lorazepam wird durch einfache Konjugation abgebaut und hat keine aktiven Metaboliten
9.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 17 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
Wurfweite: 15–19 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: akuten
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 27 mmol/L → akuten
Antwort
akuten
11.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen
Antwort: QTc = 0,481 s
QT und QTc: Das QT-Intervall reicht vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle. Es verkürzt sich mit steigender Herzfrequenz und wird daher mit dem R–R-Intervall in Sekunden frequenzkorrigiert: QTc nach Bazett = QT/√RR und QTc nach Fridericia = QT/∛RR. Bazett ist die in den meisten Lehrbüchern verwendete Formel; sie überkorrigiert bei hohen Frequenzen, wo Fridericia bevorzugt wird. Die Grenzwerte unterscheiden sich je nach Quelle: Ein QTc über etwa 0,45 s bei Männern oder 0,46 s bei Frauen gilt meist als verlängert, über 0,50 s als deutlich verlängert.
Messen
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Formel nach Fridericia
QTc = 0,50/∛1,12 = 0,50/1,038 = 0,481 s
Antwort
QTc = 0,481 s
Über den üblichen Grenzen sowohl für Männer (etwa 0,45 s) als auch für Frauen (etwa 0,46 s): verlängert. (481 ms)
12.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen
Antwort: 2:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
2:1-AV-Block: Bei zwei P-Wellen pro QRS folgen nie zwei übergeleitete P-Wellen aufeinander, sodass man nicht sehen kann, ob sich die PQ-Zeit vor einer nicht übergeleiteten P-Welle verlängern würde (Typ I) oder konstant bliebe (Typ II). Von einem einzelnen Streifen aus spricht man von einem 2:1-AV-Block; ein längerer Streifen oder ein Wechsel im Überleitungsverhältnis entscheidet über den Typ. Ein schmaler QRS macht Typ I wahrscheinlicher und ein breiter QRS Typ II, aber beides beweist es nicht.
Fünf Schritte
1. Frequenz: R–R = 40 kleine Kästchen, 1500 ÷ 40 ≈ 38 pro Minute.
2. Rhythmus: regelmäßig, jedes R–R beträgt 1,60 s.
3. P-Wellen: positiv und regelmäßig (P–P 0,80 s, 75 pro Minute), zwei für jeden QRS.
4. PR-Intervall: konstant bei 0,16 s in den übergeleiteten Schlägen.
5. QRS: 0,06 s, schmal (unter 0,12 s).
Warum der Typ offen bleibt
Jede zweite P-Welle wird nicht übergeleitet, sodass nie zwei übergeleitete Schläge aufeinander folgen und eine Verlängerung der PQ-Zeit nie sichtbar werden könnte.
2:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
Antwort
2:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
Ein schmaler QRS macht Typ I wahrscheinlicher und ein breiter QRS Typ II, aber nur ein längerer Streifen oder ein Wechsel im Überleitungsverhältnis entscheidet.
13.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: NNT = 19
Likelihood-Ratios und Risikomaße: LR+ = Sensitivität/(1 − Spezifität), LR− = (1 − Sensitivität)/Spezifität. In einer Studie sind EER und CER die Ereignisraten mit und ohne Behandlung: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER und NNT = 1/ARR, aufgerundet. In einer Fall-Kontroll-Studie kann nur die Odds Ratio OR = ad/(bc) verwendet werden. Eine Inzidenzrate = neue Fälle/Personenzeit.
Ereignisraten
EER = 28/770 = 0,03636
CER = 83/920 = 0,09022
Number needed to treat
ARR = 0,09022 − 0,03636 = 0,05385
NNT = 1/0,05385 = 18,57 → 19
Antwort
NNT = 19
Die Behandlung von 19 Patienten verhindert etwa ein Ereignis.
14.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: n₊ = 2454
Prädiktive Werte hängen von der Prävalenz ab: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) und NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Mit Likelihood-Ratios: Vortest-Odds = p/(1 − p), Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR, Wahrscheinlichkeit = Odds/(1 + Odds). Bei einer Population von N gilt: richtig Positive = N·p·Se und falsch Positive = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), aufgerundet.
Mit und ohne Erkrankung
10 000·0,26 = 2600
10 000 − 2600 = 7400
Alle positiven Ergebnisse
TP = 2600·0,83 = 2158
FP = 7400·0,04 = 296
n₊ = 2158 + 296 = 2454
Antwort
n₊ = 2454
Von den 2454 Positiven haben nur 2158 die Erkrankung (PPV 87,9 %).