Priorisierung und Delegation im NCLEX-Stil: Lernpaket

Formelsammlungen, die wichtigsten Lösungsschritte zu jedem Thema und 14 Übungsaufgaben, mit vollständigen Lösungen am Ende.

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1Formeln und Methoden

Priorisierung und Delegation

Methode

  1. Frage, was den Patienten am schnellsten gefährdet, wenn nichts unternommen wird.
  2. Wende ABC an (C-A-B beim Herzstillstand), dann Maslow: körperliche Bedürfnisse vor Sicherheit, Sicherheit vor psychischen Bedürfnissen.
  3. Vergleiche die Optionen: akut vor chronisch, instabil vor stabil, unerwartet vor erwartet, systemisch vor lokal, und prüfe jeden Befund anhand des Ausgangszustands des Patienten.
  4. Beurteile, bevor du handelst, außer in einem Notfall; wähle dann den Schritt, von dem die anderen abhängen.
  5. Prüfe bei der Delegation die fünf Rs: Aufgabe, Umstände, Person, Anweisungen und Aufsicht. Assessment, Anleitung und Evaluation bleiben bei der Pflegefachperson (RN).

Infektionsprävention und Patientensicherheit

Methode

  1. Beginne bei jedem Patienten mit den Standardmaßnahmen: Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung für die erwartete Exposition, sicherer Umgang mit scharfen Gegenständen.
  2. Ergänze Maßnahmen je nach Übertragungsweg: Kontakt (Kittel, Handschuhe), Tröpfchen (OP-Maske), luftgetragen (N95, Unterdruckraum).
  3. Halte sterile Gegenstände steril: Im Zweifel ist es nicht steril; ersetzen, nie abwischen.
  4. Verhindere Schäden in der Umgebung: Sturzprophylaxe, Fixierung nur als letztes Mittel, RACE und PASS beim Brand.
  5. Prüfe die Regeln der Medikamentengabe, zwei Identifikationsmerkmale und zusätzliche Sicherungen bei Hochrisiko-Arzneimitteln; melde Fehler und Beinahe-Fehler.

Laborwerte und Elektrolyte

Methode

  1. Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
  2. Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
  3. Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
  4. Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
  5. Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Methode

  1. Benenne das Problem: Pumpversagen, verschlossene Arterie, Rhythmusstörung, Gerinnsel, verengte Atemwege, Infektion oder ein Geräteproblem.
  2. Prüfe zuerst die Gefahrenzeichen: Hypoxie, Hypotonie, Brustschmerz, neue Verwirrtheit, ein kaltes Bein ohne Puls.
  3. Passe den Sauerstoff an den Patienten an: 94–98 % für die meisten, 88–92 % bei Gefahr einer CO₂-Retention.
  4. Ordne jedem Arzneimittel seinen Test und sein Risiko zu: Warfarin und INR, Heparin und aPTT und Thrombozyten, Diuretika und Kalium.
  5. Wähle die sichere erste Maßnahme, eskaliere dann und beurteile erneut.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Methode

  1. Miss bei jedem Patienten mit neuer Verwirrtheit, Schwäche oder einem Krampfanfall die Glukose.
  2. Nutze die Bewusstseinslage als frühestes Warnzeichen einer Hirnstörung; Pupillen und Cushing-Trias kommen spät.
  3. Unterscheide bei diabetischen Notfällen die DKA (Ketone, Azidose) vom HHS (sehr hohe Osmolalität, Dehydratation); gib zuerst Flüssigkeit.
  4. Entscheide bei Natrium und Wasser, ob ADH im Überschuss (SIADH) oder gar nicht vorhanden ist (DI), und korrigiere chronische Veränderungen langsam.
  5. Ordne bei Nierenproblemen die Ursache als prärenal, intrinsisch oder postrenal ein und achte auf Kalium und Flüssigkeit.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Methode

  1. Frage dich, was verborgen sein könnte: innere Blutung, Infektion ohne Fieber, Hypoventilation hinter einer normalen SpO₂.
  2. Nutze den Zeitpunkt nach der Operation, um die Komplikationen einzugrenzen: Blutung in Stunden, Thoraxprobleme in Tagen, Wund- und Leckageprobleme später.
  3. Beurteile bei Schmerz, behandle mit multimodaler Analgesie, beurteile erneut und überwache bei jedem Opioid die Sedierung.
  4. Behandle bei Krebspatienten jede Erkrankung im Nadir als neutropenische Sepsis und kenne die onkologischen Notfälle.
  5. Zähle bei Verbrennungen nur teil- und vollschichtige Areale, starte die Parkland-Uhr zum Zeitpunkt der Verbrennung und steuere nach der Urinausscheidung.

2Übungsaufgaben

1.Priorisierung und DelegationMittel

Eine Pflegekraft nimmt eine telefonische Anordnung von einer Ärztin bzw. einem Arzt entgegen. Was muss die Pflegekraft tun?

  1. ASich die Anordnung merken und am Ende der Schicht in die Akte schreiben
  2. BDie Anordnung zuerst ausführen und die Ärztin bzw. den Arzt später um Bestätigung bitten
  3. CDie Anordnung aufschreiben und der Ärztin bzw. dem Arzt zur Bestätigung vorlesen
  4. DDie Stationssekretärin bzw. den Stationssekretär bitten, die Anordnung stattdessen im Namen der Pflegekraft entgegenzunehmen
2.Priorisierung und DelegationSchwer

Bei der START-Triage atmet ein nicht gehfähiger Erwachsener 28-mal pro Minute, hat keinen Radialispuls und eine Rekapillarisierungszeit von 4 Sekunden. Welche Kategorie erhält das Opfer?

  1. AGelb (verzögert), weil die Atemfrequenz unter 30/min liegt
  2. BGrün (leicht)
  3. CSchwarz (abwartend)
  4. DRot (sofort)
3.Infektionsprävention und PatientensicherheitMittel

Einem Patienten mit Schluckstörungen ist eine Retardtablette verordnet. Was sollte die Pflegekraft tun?

  1. ADie Tablette in einem Glas heißem Wasser auflösen
  2. BDie verordnende Person oder die Apotheke nach einer anderen Darreichungsform fragen und die Tablette nicht zerkleinern
  3. CDie Tablette fein zermörsern und unter einen Löffel Apfelmus oder Joghurt mischen
  4. DDie Tablette halbieren, damit sie leichter zu schlucken ist
4.Infektionsprävention und PatientensicherheitSchwer

Ein aus einem Hausbrand geretteter Patient hat Kopfschmerzen und ist verwirrt, doch das Pulsoximeter zeigt 99 %. Warum könnte dieser Wert irreführend sein?

  1. APulsoximeter zeigen nach jeder Art von Rauchexposition immer falsch niedrige Werte an
  2. BVerwirrtheit und Kopfschmerzen machen Pulsoximetriewerte bei jedem Patienten ungenau
  3. CDie Pulsoximetrie kann kohlenmonoxidgebundenes nicht von sauerstoffgebundenem Hämoglobin unterscheiden
  4. DDer Wert ist genau, daher ist eine Kohlenmonoxidvergiftung ausgeschlossen
5.Laborwerte und ElektrolyteMittel

Ein Patient mit akuter Pankreatitis hat Muskelzuckungen und ein Taubheitsgefühl um den Mund. Welchen Laborwert sollte die Pflegefachperson prüfen?

  1. ASerumcalcium
  2. BSerumamylase
  3. CSerumchlorid
  4. DSerumnatrium
6.Laborwerte und ElektrolyteSchwer

Eine Frau mit Präeklampsie erhält i. v. Magnesiumsulfat. Ihre Urinausscheidung ist gesunken, und ihr Kreatinin steigt. Warum ist das bedenklich?

  1. AMagnesium wird über die Nieren ausgeschieden und kann sich daher bis zu toxischen Spiegeln anreichern
  2. BEine schlechte Nierenfunktion lässt den Magnesiumspiegel rasch fallen
  3. CMagnesium verursacht Kaliumverlust, daher geben die Nieren mehr Flüssigkeit ab
  4. DMagnesium wird in der Leber abgebaut und wird daher bald nicht mehr wirken
7.Klinische PflegeMittel

Welcher Lebensstilrat hilft einem Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit?

  1. AEnge Gürtel tragen, um den Magen zu stützen
  2. BEine einzige sehr große Mahlzeit am Tag statt mehrerer kleiner essen
  3. CGroße Mahlzeiten am späten Abend vermeiden und das Kopfende des Bettes erhöhen
  4. DSich direkt nach jeder Mahlzeit hinlegen, damit sich das Essen setzt
8.Klinische PflegeSchwer

Ein Patient mit langfristiger Steroideinnahme ist nach Erbrechen und ausgelassenen Dosen akut krank, mit Hypotonie und Verwirrtheit. An welchen Notfall sollte man denken?

  1. AHyperkalzämie
  2. BDiabetes insipidus
  3. CAddison-Krise (Nebennierenkrise)
  4. DThyreotoxische Krise
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungMittel

Wann darf der Patient nach einer Bronchoskopie mit Rachenanästhesie essen und trinken?

  1. ANach vollen 24 Stunden ohne Nahrung
  2. BSofort nach dem Entfernen des Bronchoskops
  3. CErst wenn eine Röntgenaufnahme des Thorax befundet ist
  4. DWenn Würge- und Hustenreflex zurückgekehrt sind
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungSchwer

Ein Patient, der wegen Hypertonie Ramipril und Indapamid einnimmt, beginnt wegen Rückenschmerzen regelmäßig Ibuprofen zu nehmen. Eine Woche später ist das Kreatinin stark gestiegen. Was ist die wahrscheinlichste Ursache?

  1. AACE-Hemmer, Diuretikum und NSAR zusammen verringern die Nierendurchblutung
  2. BEine allergische Reaktion auf das Diuretikum verursacht eine Nierenentzündung
  3. CDie Rückenschmerzen verursachen einen Nierenschaden
  4. DIbuprofen erhöht den Blutdruck auf Werte, die die Nieren schädigen
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereMittel

Bei einem Patienten mit akuter Rückenmarkverletzung auf Höhe C6: Welches Bild spricht für einen neurogenen Schock?

  1. ANiedriger Blutdruck, schneller Puls und kalte, feuchte Haut
  2. BHoher Blutdruck, langsamer Puls und pochender Kopfschmerz
  3. CNormaler Blutdruck, schneller Puls und hohes Fieber
  4. DNiedriger Blutdruck, langsamer Puls und warme, trockene Haut
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereSchwer

Ein Patient mit Hypopituitarismus braucht sowohl Hydrocortison als auch Levothyroxin. Was wird üblicherweise zuerst begonnen?

  1. AHydrocortison
  2. BKeines von beiden, bis Symptome auftreten
  3. CLevothyroxin
  4. DBeides am selben Tag, in beliebiger Reihenfolge
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieMittel

Welche Aussage zu Schmerzen bei älteren Menschen ist richtig?

  1. ASie berichten Schmerzen eventuell zu wenig, daher ist eine aktive Einschätzung nötig
  2. BOpioide dürfen bei Menschen über 70 nie verwendet werden
  3. CSchmerz gehört zum normalen Altern und muss überhaupt nicht behandelt werden
  4. DÄltere Menschen empfinden weniger Schmerz, weil die Nerven verschleißen
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieSchwer

Am Tag 2 nach einer Oberbauchoperation hat ein Patient eine Temperatur von 37,8 °C, SpO₂ 93% unter Raumluft und abgeschwächte Atemgeräusche über beiden Lungenbasen. Er hat wegen der Schmerzen seinen Atemtrainer nicht benutzt. Was ist der angemessenste Pflegeplan?

  1. ABessere Schmerzkontrolle, Aufsetzen, tiefes Atmen, Mobilisation und Meldung
  2. BDen Patienten im Bett halten und die Bewegung einschränken, bis das Fieber abklingt
  3. CSauerstoff mit 15 L/min geben und den Patienten in Ruhe lassen
  4. DAlle Schmerzmittel absetzen, damit der Patient kräftiger abhusten kann

3Lösungen

1.Priorisierung und Delegation

Antwort: C · Die Anordnung aufschreiben und der Ärztin bzw. dem Arzt zur Bestätigung vorlesen

Warum das die Antwort ist

Bei telefonischen und mündlichen Anordnungen schreibt die Pflegekraft die vollständige Anordnung auf und liest sie zurück, damit die Ärztin bzw. der Arzt sie bestätigen kann. Dieses „Read-back“ verhindert Fehler durch Verhören.

Antwort

C · Die Anordnung aufschreiben und der Ärztin bzw. dem Arzt zur Bestätigung vorlesen
2.Priorisierung und Delegation

Antwort: D · Rot (sofort)

Warum das die Antwort ist

Eine Frequenz unter 30/min besteht die Atemprüfung, doch ein fehlender Radialispuls oder eine Rekapillarisierungszeit über 2 Sekunden fällt bei der Perfusionsprüfung durch, daher ist das Opfer sofort (rot). Nach der Atemprüfung aufzuhören ist die Falle.

Antwort

D · Rot (sofort)
3.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: B · Die verordnende Person oder die Apotheke nach einer anderen Darreichungsform fragen und die Tablette nicht zerkleinern

Warum das die Antwort ist

Das Zerkleinern oder Teilen eines Retardpräparats kann die gesamte Dosis auf einmal freisetzen und eine Vergiftung verursachen. Die Pflegekraft fragt nach einer geeigneten Alternative, etwa einer flüssigen oder schnell freisetzenden Form.

Antwort

B · Die verordnende Person oder die Apotheke nach einer anderen Darreichungsform fragen und die Tablette nicht zerkleinern
4.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: C · Die Pulsoximetrie kann kohlenmonoxidgebundenes nicht von sauerstoffgebundenem Hämoglobin unterscheiden

Warum das die Antwort ist

Herkömmliche Pulsoximeter messen Carboxyhämoglobin als Oxyhämoglobin, daher kann die SpO2 bei einer Kohlenmonoxidvergiftung normal aussehen. Ein Carboxyhämoglobinwert im Blut bestätigt sie, und es wird hochdosiert Sauerstoff gegeben.

Antwort

C · Die Pulsoximetrie kann kohlenmonoxidgebundenes nicht von sauerstoffgebundenem Hämoglobin unterscheiden
5.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: A · Serumcalcium

Warum das die Antwort ist

Bei einer schweren Pankreatitis binden Fettsäuren aus geschädigtem Fettgewebe Calcium (Verseifung), was eine Hypokalzämie verursacht. Zuckungen und ein Taubheitsgefühl um den Mund sind Zeichen von niedrigem Calcium, das zu Tetanie und Krampfanfällen fortschreiten kann.

Antwort

A · Serumcalcium
6.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: A · Magnesium wird über die Nieren ausgeschieden und kann sich daher bis zu toxischen Spiegeln anreichern

Warum das die Antwort ist

Magnesium wird über die Nieren ausgeschieden, daher erhöhen eine sinkende Urinausscheidung und ein steigendes Kreatinin das Risiko einer Intoxikation. Die Pflegefachperson prüft die Muskeleigenreflexe, die Atemfrequenz und die Bewusstseinslage, meldet die Befunde und hält Calciumgluconat als Antidot bereit.

Antwort

A · Magnesium wird über die Nieren ausgeschieden und kann sich daher bis zu toxischen Spiegeln anreichern
7.Klinische Pflege

Antwort: C · Große Mahlzeiten am späten Abend vermeiden und das Kopfende des Bettes erhöhen

Warum das die Antwort ist

Kleinere Mahlzeiten, kein Essen kurz vor dem Schlafengehen, ein erhöhtes Kopfende des Bettes, Gewichtsabnahme und Rauchverzicht verringern den Reflux. Flaches Liegen nach dem Essen verschlimmert ihn.

Antwort

C · Große Mahlzeiten am späten Abend vermeiden und das Kopfende des Bettes erhöhen
8.Klinische Pflege

Antwort: C · Addison-Krise (Nebennierenkrise)

Warum das die Antwort ist

Ausgelassene Steroiddosen während einer Erkrankung können eine Nebennierenkrise mit Schock, Erbrechen und Verwirrtheit auslösen. Sie wird dringend mit parenteralem Hydrocortison und Flüssigkeit behandelt.

Antwort

C · Addison-Krise (Nebennierenkrise)
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: D · Wenn Würge- und Hustenreflex zurückgekehrt sind

Warum das die Antwort ist

Ein in den Rachen gesprühtes Lokalanästhetikum hebt Würge- und Hustenreflex für eine Weile auf, sodass Nahrung oder Flüssigkeit aspiriert werden könnte. Die Pflegekraft prüft, ob die Reflexe zurückgekehrt sind (oft nach etwa ein bis zwei Stunden), bevor sie schluckweise Wasser und dann Nahrung gibt.

Antwort

D · Wenn Würge- und Hustenreflex zurückgekehrt sind
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: A · ACE-Hemmer, Diuretikum und NSAR zusammen verringern die Nierendurchblutung

Warum das die Antwort ist

NSAR verengen die zuführende Arteriole (Vas afferens), ACE-Hemmer erweitern die abführende Arteriole (Vas efferens), und Diuretika verringern das Volumen. Zusammen (manchmal „Triple Whammy“ genannt) können sie eine akute Nierenschädigung verursachen. Das NSAR wird abgesetzt, und die verordnende Ärztin überprüft die übrigen Medikamente.

Antwort

A · ACE-Hemmer, Diuretikum und NSAR zusammen verringern die Nierendurchblutung
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: D · Niedriger Blutdruck, langsamer Puls und warme, trockene Haut

Warum das die Antwort ist

Ein neurogener Schock folgt auf Verletzungen auf Höhe Th6 oder darüber. Der Verlust des Sympathikotonus verursacht eine Vasodilatation (warme, trockene Haut) und eine ungehinderte Vagusaktivität (Bradykardie). Ein hypovolämischer Schock verursacht Tachykardie und kalte, feuchte Haut; ein Traumapatient kann beides haben, daher muss weiterhin nach Blutungen gesucht werden.

Antwort

D · Niedriger Blutdruck, langsamer Puls und warme, trockene Haut
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: A · Hydrocortison

Warum das die Antwort ist

Wird zuerst die Schilddrüsenhormonsubstitution begonnen, steigen Stoffwechsel und Cortisol-Clearance, was bei einem Patienten mit niedrigem Cortisol eine Nebennierenkrise auslösen kann. Die Glukokortikoidsubstitution wird vor Levothyroxin begonnen.

Antwort

A · Hydrocortison
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: A · Sie berichten Schmerzen eventuell zu wenig, daher ist eine aktive Einschätzung nötig

Warum das die Antwort ist

Ältere Menschen spielen Schmerzen eventuell herunter oder haben kognitive oder sensorische Einschränkungen, die das Berichten erschweren. Empfohlen werden eine regelmäßige Einschätzung mit geeigneten Instrumenten und eine vorsichtige Analgesie mit niedrigem Beginn und langsamer Anpassung.

Antwort

A · Sie berichten Schmerzen eventuell zu wenig, daher ist eine aktive Einschätzung nötig
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: A · Bessere Schmerzkontrolle, Aufsetzen, tiefes Atmen, Mobilisation und Meldung

Warum das die Antwort ist

Basale Atelektasen sind nach Oberbauchoperationen häufig, wenn Schmerzen die tiefe Atmung begrenzen. Gute Analgesie, aufrechte Lagerung, Atemübungen, Atemtrainer, gestütztes Husten und frühe Mobilisation entfalten die Lunge wieder. Die Befunde werden gemeldet, da sie in eine Pneumonie übergehen können; Sauerstoff wird bei Bedarf bis zum Zielwert gegeben.

Antwort

A · Bessere Schmerzkontrolle, Aufsetzen, tiefes Atmen, Mobilisation und Meldung

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