Priorisierung und Delegation im NCLEX-Stil: Lernpaket

Formelsammlungen, die wichtigsten Lösungsschritte zu jedem Thema und 14 Übungsaufgaben, mit vollständigen Lösungen am Ende.

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1Formeln und Methoden

Priorisierung und Delegation

Methode

  1. Frage, was den Patienten am schnellsten gefährdet, wenn nichts unternommen wird.
  2. Wende ABC an (C-A-B beim Herzstillstand), dann Maslow: körperliche Bedürfnisse vor Sicherheit, Sicherheit vor psychischen Bedürfnissen.
  3. Vergleiche die Optionen: akut vor chronisch, instabil vor stabil, unerwartet vor erwartet, systemisch vor lokal, und prüfe jeden Befund anhand des Ausgangszustands des Patienten.
  4. Beurteile, bevor du handelst, außer in einem Notfall; wähle dann den Schritt, von dem die anderen abhängen.
  5. Prüfe bei der Delegation die fünf Rs: Aufgabe, Umstände, Person, Anweisungen und Aufsicht. Assessment, Anleitung und Evaluation bleiben bei der Pflegefachperson (RN).

Infektionsprävention und Patientensicherheit

Methode

  1. Beginne bei jedem Patienten mit den Standardmaßnahmen: Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung für die erwartete Exposition, sicherer Umgang mit scharfen Gegenständen.
  2. Ergänze Maßnahmen je nach Übertragungsweg: Kontakt (Kittel, Handschuhe), Tröpfchen (OP-Maske), luftgetragen (N95, Unterdruckraum).
  3. Halte sterile Gegenstände steril: Im Zweifel ist es nicht steril; ersetzen, nie abwischen.
  4. Verhindere Schäden in der Umgebung: Sturzprophylaxe, Fixierung nur als letztes Mittel, RACE und PASS beim Brand.
  5. Prüfe die Regeln der Medikamentengabe, zwei Identifikationsmerkmale und zusätzliche Sicherungen bei Hochrisiko-Arzneimitteln; melde Fehler und Beinahe-Fehler.

Laborwerte und Elektrolyte

Methode

  1. Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
  2. Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
  3. Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
  4. Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
  5. Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Methode

  1. Benenne das Problem: Pumpversagen, verschlossene Arterie, Rhythmusstörung, Gerinnsel, verengte Atemwege, Infektion oder ein Geräteproblem.
  2. Prüfe zuerst die Gefahrenzeichen: Hypoxie, Hypotonie, Brustschmerz, neue Verwirrtheit, ein kaltes Bein ohne Puls.
  3. Passe den Sauerstoff an den Patienten an: 94–98 % für die meisten, 88–92 % bei Gefahr einer CO₂-Retention.
  4. Ordne jedem Arzneimittel seinen Test und sein Risiko zu: Warfarin und INR, Heparin und aPTT und Thrombozyten, Diuretika und Kalium.
  5. Wähle die sichere erste Maßnahme, eskaliere dann und beurteile erneut.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Methode

  1. Miss bei jedem Patienten mit neuer Verwirrtheit, Schwäche oder einem Krampfanfall die Glukose.
  2. Nutze die Bewusstseinslage als frühestes Warnzeichen einer Hirnstörung; Pupillen und Cushing-Trias kommen spät.
  3. Unterscheide bei diabetischen Notfällen die DKA (Ketone, Azidose) vom HHS (sehr hohe Osmolalität, Dehydratation); gib zuerst Flüssigkeit.
  4. Entscheide bei Natrium und Wasser, ob ADH im Überschuss (SIADH) oder gar nicht vorhanden ist (DI), und korrigiere chronische Veränderungen langsam.
  5. Ordne bei Nierenproblemen die Ursache als prärenal, intrinsisch oder postrenal ein und achte auf Kalium und Flüssigkeit.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Methode

  1. Frage dich, was verborgen sein könnte: innere Blutung, Infektion ohne Fieber, Hypoventilation hinter einer normalen SpO₂.
  2. Nutze den Zeitpunkt nach der Operation, um die Komplikationen einzugrenzen: Blutung in Stunden, Thoraxprobleme in Tagen, Wund- und Leckageprobleme später.
  3. Beurteile bei Schmerz, behandle mit multimodaler Analgesie, beurteile erneut und überwache bei jedem Opioid die Sedierung.
  4. Behandle bei Krebspatienten jede Erkrankung im Nadir als neutropenische Sepsis und kenne die onkologischen Notfälle.
  5. Zähle bei Verbrennungen nur teil- und vollschichtige Areale, starte die Parkland-Uhr zum Zeitpunkt der Verbrennung und steuere nach der Urinausscheidung.

2Übungsaufgaben

1.Priorisierung und DelegationMittel

Einem Patienten wurde gestern ein Kolostoma angelegt. Welches Aussehen des Stomas sollte sofort gemeldet werden?

  1. ALeicht geschwollen
  2. BDunkelviolett oder schwarz
  3. CFeucht und rosarot
  4. DEtwas Blutung bei der Reinigung
2.Priorisierung und DelegationSchwer

Ein Team besteht aus einer Pflegefachperson (RN), einer Pflegefachassistenz (LPN/LVN) und einer Pflegehilfskraft. Welche Aufgabe ist am besten der Pflegefachassistenz (LPN/LVN) zuzuteilen?

  1. ADen Schulungsplan für die Entlassung eines Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes schreiben
  2. BEinem stabilen Patienten ein planmäßiges subkutanes Antikoagulans spritzen
  3. CVor dem Frühstück die Vitalzeichen und das Gewicht aller Patienten der Station messen
  4. DEinen Patienten einschätzen, der vor 30 Minuten von der Operation zurückgekehrt ist
3.Infektionsprävention und PatientensicherheitMittel

Eine Pflegekraft bereitet Medikamente für zwei Patienten vor. Was ist das sicherste Vorgehen?

  1. AEinen Patienten bitten, dem anderen die Medikamente weiterzureichen
  2. BDie Medikamente beider Patienten zusammen vorbereiten, um Zeit zu sparen
  3. CMedikamente jeweils für einen Patienten vorbereiten und geben
  4. DDie Medikamente beider Patienten in einen Becher geben und am Bett sortieren
4.Infektionsprävention und PatientensicherheitSchwer

Ein flexibles Bronchoskop berührt Schleimhäute, dringt aber nicht in steriles Gewebe ein. Welche Aufbereitungsstufe ist zwischen zwei Patienten mindestens erforderlich?

  1. ADesinfektion auf niedrigem Niveau
  2. BAbwischen mit einem Alkoholtupfer
  3. CDesinfektion auf hohem Niveau
  4. DReinigung nur mit Wasser und Seife
5.Laborwerte und ElektrolyteMittel

Ein Patient erhält subkutan Enoxaparin (ein niedermolekulares Heparin). Welche Aussage zur Überwachung ist richtig?

  1. ADie aPTT muss alle 6 Stunden kontrolliert werden, um die Dosis anzupassen
  2. BKeine routinemäßige aPTT; stattdessen werden Thrombozyten und Nierenfunktion kontrolliert
  3. CDer INR dient wie bei Warfarin zur Anpassung jeder Dosis
  4. DEs sind niemals Blutuntersuchungen irgendeiner Art nötig
6.Laborwerte und ElektrolyteSchwer

Ein Patient, der i. v. Magnesiumsulfat erhält, hat eine Atemfrequenz von 9/min und fehlende Patellarsehnenreflexe. Welches Medikament sollte die Pflegefachperson nach dem Stoppen der Infusion zu geben erwarten?

  1. ACalciumgluconat
  2. BNatriumbicarbonat
  3. CProtaminsulfat
  4. DKaliumchlorid
7.Klinische PflegeMittel

Ein Patient unter Warfarin hat eine INR weit über dem Zielbereich und Blutergüsse. Welches Medikament kann zur Aufhebung der Wirkung verordnet werden?

  1. ANaloxon
  2. BVitamin K
  3. CAspirin
  4. DProtaminsulfat
8.Klinische PflegeSchwer

Ein Patient mit langfristiger Steroideinnahme ist nach Erbrechen und ausgelassenen Dosen akut krank, mit Hypotonie und Verwirrtheit. An welchen Notfall sollte man denken?

  1. ADiabetes insipidus
  2. BThyreotoxische Krise
  3. CHyperkalzämie
  4. DAddison-Krise (Nebennierenkrise)
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungMittel

Die Wasserschlosskammer einer Thoraxdrainage blubbert ununterbrochen, auch wenn der Patient nicht hustet. Was deutet das an?

  1. AEin Luftleck der Lunge oder des Drainagesystems
  2. BDie Drainage ist durch ein Gerinnsel im Schlauch verstopft
  3. CDie Saugquelle wurde ausgeschaltet
  4. DDie Lunge hat sich vollständig wieder entfaltet, und die Drainage ist zur Entfernung bereit
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungSchwer

Ein Patient mit COPD hat Atemnot bei SpO₂ 84% unter Raumluft. Eine Blutgasanalyse zeigt pH 7,30 und einen erhöhten PaCO₂ trotz optimaler medikamentöser Behandlung. Welche Behandlung wird wahrscheinlich in Betracht gezogen?

  1. AHochkonzentrierter Sauerstoff über eine Non-Rebreather-Maske
  2. Bi.v.-Sedierung, um die Atemfrequenz zu verlangsamen
  3. CNichtinvasive Beatmung (NIV)
  4. DAbsetzen der vernebelten Bronchodilatatoren
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereMittel

Ein wacher Patient mit einem Blutzucker von 3,1 mmol/L (56 mg/dL) kann sicher schlucken. Was ist die beste erste Behandlung?

  1. AEin Schokoriegel und eine Tasse Tee mit Milch
  2. BEine Dosis schnell wirksames Insulin mit einem Sandwich
  3. CTraubenzuckertabletten oder ein kleines Glas Fruchtsaft
  4. DEin Glas Milch und zwei einfache Kekse
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereSchwer

Ein Patient mit erhöhtem Hirndruck muss endotracheal abgesaugt werden. Welches Vorgehen ist am angemessensten?

  1. ARoutinemäßig alle 15 Minuten absaugen, auch ohne Sekret
  2. BVorher präoxygenieren, jeden Absaugvorgang kurz halten und die Zahl der Vorgänge begrenzen
  3. CMindestens 30 Sekunden absaugen, um alles Sekret auf einmal zu entfernen
  4. DDen Patienten beim Absaugen flach lagern und den Kopf drehen
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieMittel

Welche Aussage zur Fatigue während der Strahlentherapie ist richtig?

  1. ASie wird dadurch verursacht, dass der Patient radioaktiv wird
  2. BSie nimmt im Verlauf der Behandlung oft zu und kann wochenlang anhalten
  3. CSie tritt nur nach der ersten Sitzung auf und verschwindet dann vollständig
  4. DSie bedeutet, dass die Strahlentherapie gescheitert ist
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieSchwer

Ein älterer Patient mit Vorhofflimmern hat plötzlich starke Bauchschmerzen, aber der Bauch ist weich und kaum druckempfindlich. Laktat ist erhöht. Was sollte die Pflegekraft vermuten?

  1. AEine Muskelzerrung vom Husten
  2. BEine akute mesenteriale Ischämie
  3. CEin Reizdarmsyndrom
  4. DEine einfache Obstipation

3Lösungen

1.Priorisierung und Delegation

Antwort: B · Dunkelviolett oder schwarz

Warum das die Antwort ist

Ein gesundes Stoma ist feucht und rosa bis rot, und eine frühe Schwellung oder leichte Blutung ist häufig. Ein dunkelviolettes oder schwarzes Stoma spricht für eine schlechte Durchblutung (Ischämie) und erfordert eine dringende Beurteilung.

Antwort

B · Dunkelviolett oder schwarz
2.Priorisierung und Delegation

Antwort: B · Einem stabilen Patienten ein planmäßiges subkutanes Antikoagulans spritzen

Warum das die Antwort ist

LPN/LVN geben stabilen Patienten üblicherweise planmäßige Injektionen. Ein frisches postoperatives Assessment und Schulungspläne erfordern die RN, und routinemäßige Vitalzeichen übernimmt besser die Hilfskraft, damit die LPN/LVN ihre Fähigkeiten einsetzen kann.

Antwort

B · Einem stabilen Patienten ein planmäßiges subkutanes Antikoagulans spritzen
3.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: C · Medikamente jeweils für einen Patienten vorbereiten und geben

Warum das die Antwort ist

Das Vorbereiten, Kontrollieren und Geben der Medikamente jeweils für einen Patienten am Bett verringert Verwechslungen von Patienten. Das Vermischen von Medikamenten macht Fehler wahrscheinlicher.

Antwort

C · Medikamente jeweils für einen Patienten vorbereiten und geben
4.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: C · Desinfektion auf hohem Niveau

Warum das die Antwort ist

Gegenstände, die Schleimhäute oder nicht intakte Haut berühren, gelten als semikritisch und erfordern nach gründlicher Reinigung mindestens eine Desinfektion auf hohem Niveau. Eine unzureichende Aufbereitung von Endoskopen hat Ausbrüche verursacht.

Antwort

C · Desinfektion auf hohem Niveau
5.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: B · Keine routinemäßige aPTT; stattdessen werden Thrombozyten und Nierenfunktion kontrolliert

Warum das die Antwort ist

Enoxaparin hat eine vorhersagbare Wirkung, daher wird die aPTT nicht zur Überwachung verwendet. Die Thrombozytenzahl hilft, eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie zu erkennen, und die Nierenfunktion ist wichtig, weil das Medikament über die Nieren ausgeschieden wird. Anti-Xa-Spiegel können in der Schwangerschaft, bei Adipositas oder Nierenerkrankung eingesetzt werden.

Antwort

B · Keine routinemäßige aPTT; stattdessen werden Thrombozyten und Nierenfunktion kontrolliert
6.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: A · Calciumgluconat

Warum das die Antwort ist

Fehlende Reflexe und eine langsame Atmung weisen auf eine Magnesiumintoxikation hin. Die Infusion wird gestoppt, die ärztliche Person gerufen, Atemwege und Atmung werden unterstützt, und i. v. Calciumgluconat wird nach Verordnung gegeben, um dem Magnesium entgegenzuwirken.

Antwort

A · Calciumgluconat
7.Klinische Pflege

Antwort: B · Vitamin K

Warum das die Antwort ist

Warfarin hemmt die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Vitamin K und bei schwerer Blutung Prothrombinkomplex-Konzentrat heben die Wirkung auf. Protamin hebt Heparin auf.

Antwort

B · Vitamin K
8.Klinische Pflege

Antwort: D · Addison-Krise (Nebennierenkrise)

Warum das die Antwort ist

Ausgelassene Steroiddosen während einer Erkrankung können eine Nebennierenkrise mit Schock, Erbrechen und Verwirrtheit auslösen. Sie wird dringend mit parenteralem Hydrocortison und Flüssigkeit behandelt.

Antwort

D · Addison-Krise (Nebennierenkrise)
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: A · Ein Luftleck der Lunge oder des Drainagesystems

Warum das die Antwort ist

Zeitweises Blubbern bei der Ausatmung oder beim Husten ist zu erwarten, solange ein Pneumothorax drainiert wird. Ununterbrochenes Blubbern spricht für ein anhaltendes Luftleck der Lunge (etwa eine bronchopleurale Fistel) oder für eine lockere Verbindung oder einen herausgerutschten Schlauch. Das System vom Patienten ausgehend prüfen und melden.

Antwort

A · Ein Luftleck der Lunge oder des Drainagesystems
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: C · Nichtinvasive Beatmung (NIV)

Warum das die Antwort ist

Bei einer akuten COPD-Exazerbation mit respiratorischer Azidose (pH < 7.35 und erhöhter PaCO₂), die trotz optimaler medikamentöser Therapie anhält, senkt die NIV die Sterblichkeit und den Bedarf an Intubation. Kontrollierter Sauerstoff wird mit einem Zielbereich von 88–92% fortgesetzt. Unkontrollierter High-Flow-Sauerstoff und Sedativa können die CO₂-Retention verschlimmern.

Antwort

C · Nichtinvasive Beatmung (NIV)
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: C · Traubenzuckertabletten oder ein kleines Glas Fruchtsaft

Warum das die Antwort ist

Etwa 15–20 g schnell wirksame Kohlenhydrate wie Traubenzuckertabletten oder Saft erhöhen den Blutzucker rasch. Schokolade und Milch enthalten Fett, das die Aufnahme verlangsamt. Der Blutzucker wird nach etwa 15 Minuten erneut gemessen.

Antwort

C · Traubenzuckertabletten oder ein kleines Glas Fruchtsaft
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: B · Vorher präoxygenieren, jeden Absaugvorgang kurz halten und die Zahl der Vorgänge begrenzen

Warum das die Antwort ist

Das Absaugen erhöht den Hirndruck durch Husten, Hypoxie und Hyperkapnie. Es erfolgt nur bei Bedarf, mit Präoxygenierung, Absaugvorgängen von höchstens etwa 10–15 Sekunden, wenigen Durchgängen und mit erhöhtem, in der Mittellinie gehaltenem Kopf. Auf manchen Stationen werden Sedierung oder Lidocain eingesetzt.

Antwort

B · Vorher präoxygenieren, jeden Absaugvorgang kurz halten und die Zahl der Vorgänge begrenzen
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: B · Sie nimmt im Verlauf der Behandlung oft zu und kann wochenlang anhalten

Warum das die Antwort ist

Die Fatigue bei Strahlentherapie nimmt meist mit fortschreitender Behandlung zu und kann danach noch Wochen oder Monate anhalten. Pacing, leichte Bewegung sowie guter Schlaf und gute Ernährung helfen.

Antwort

B · Sie nimmt im Verlauf der Behandlung oft zu und kann wochenlang anhalten
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: B · Eine akute mesenteriale Ischämie

Warum das die Antwort ist

Ein Embolus bei Vorhofflimmern kann die Mesenterialarterie verschließen und eine Darmischämie verursachen. Frühe Zeichen sind starke Schmerzen bei wenigen Befunden; erhöhtes Laktat und eine Peritonitis treten auf, wenn der Darm abstirbt. Sie erfordert ein dringendes CT und eine Operation.

Antwort

B · Eine akute mesenteriale Ischämie

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