Priorisierung und Delegation im NCLEX-Stil: Lernpaket

Formelsammlungen, die wichtigsten Lösungsschritte zu jedem Thema und 14 Übungsaufgaben, mit vollständigen Lösungen am Ende.

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1Formeln und Methoden

Priorisierung und Delegation

Methode

  1. Frage, was den Patienten am schnellsten gefährdet, wenn nichts unternommen wird.
  2. Wende ABC an (C-A-B beim Herzstillstand), dann Maslow: körperliche Bedürfnisse vor Sicherheit, Sicherheit vor psychischen Bedürfnissen.
  3. Vergleiche die Optionen: akut vor chronisch, instabil vor stabil, unerwartet vor erwartet, systemisch vor lokal, und prüfe jeden Befund anhand des Ausgangszustands des Patienten.
  4. Beurteile, bevor du handelst, außer in einem Notfall; wähle dann den Schritt, von dem die anderen abhängen.
  5. Prüfe bei der Delegation die fünf Rs: Aufgabe, Umstände, Person, Anweisungen und Aufsicht. Assessment, Anleitung und Evaluation bleiben bei der Pflegefachperson (RN).

Infektionsprävention und Patientensicherheit

Methode

  1. Beginne bei jedem Patienten mit den Standardmaßnahmen: Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung für die erwartete Exposition, sicherer Umgang mit scharfen Gegenständen.
  2. Ergänze Maßnahmen je nach Übertragungsweg: Kontakt (Kittel, Handschuhe), Tröpfchen (OP-Maske), luftgetragen (N95, Unterdruckraum).
  3. Halte sterile Gegenstände steril: Im Zweifel ist es nicht steril; ersetzen, nie abwischen.
  4. Verhindere Schäden in der Umgebung: Sturzprophylaxe, Fixierung nur als letztes Mittel, RACE und PASS beim Brand.
  5. Prüfe die Regeln der Medikamentengabe, zwei Identifikationsmerkmale und zusätzliche Sicherungen bei Hochrisiko-Arzneimitteln; melde Fehler und Beinahe-Fehler.

Laborwerte und Elektrolyte

Methode

  1. Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
  2. Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
  3. Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
  4. Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
  5. Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Methode

  1. Benenne das Problem: Pumpversagen, verschlossene Arterie, Rhythmusstörung, Gerinnsel, verengte Atemwege, Infektion oder ein Geräteproblem.
  2. Prüfe zuerst die Gefahrenzeichen: Hypoxie, Hypotonie, Brustschmerz, neue Verwirrtheit, ein kaltes Bein ohne Puls.
  3. Passe den Sauerstoff an den Patienten an: 94–98 % für die meisten, 88–92 % bei Gefahr einer CO₂-Retention.
  4. Ordne jedem Arzneimittel seinen Test und sein Risiko zu: Warfarin und INR, Heparin und aPTT und Thrombozyten, Diuretika und Kalium.
  5. Wähle die sichere erste Maßnahme, eskaliere dann und beurteile erneut.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Methode

  1. Miss bei jedem Patienten mit neuer Verwirrtheit, Schwäche oder einem Krampfanfall die Glukose.
  2. Nutze die Bewusstseinslage als frühestes Warnzeichen einer Hirnstörung; Pupillen und Cushing-Trias kommen spät.
  3. Unterscheide bei diabetischen Notfällen die DKA (Ketone, Azidose) vom HHS (sehr hohe Osmolalität, Dehydratation); gib zuerst Flüssigkeit.
  4. Entscheide bei Natrium und Wasser, ob ADH im Überschuss (SIADH) oder gar nicht vorhanden ist (DI), und korrigiere chronische Veränderungen langsam.
  5. Ordne bei Nierenproblemen die Ursache als prärenal, intrinsisch oder postrenal ein und achte auf Kalium und Flüssigkeit.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Methode

  1. Frage dich, was verborgen sein könnte: innere Blutung, Infektion ohne Fieber, Hypoventilation hinter einer normalen SpO₂.
  2. Nutze den Zeitpunkt nach der Operation, um die Komplikationen einzugrenzen: Blutung in Stunden, Thoraxprobleme in Tagen, Wund- und Leckageprobleme später.
  3. Beurteile bei Schmerz, behandle mit multimodaler Analgesie, beurteile erneut und überwache bei jedem Opioid die Sedierung.
  4. Behandle bei Krebspatienten jede Erkrankung im Nadir als neutropenische Sepsis und kenne die onkologischen Notfälle.
  5. Zähle bei Verbrennungen nur teil- und vollschichtige Areale, starte die Parkland-Uhr zum Zeitpunkt der Verbrennung und steuere nach der Urinausscheidung.

2Übungsaufgaben

1.Priorisierung und DelegationMittel

Ein Patient mit einer Rückenmarkverletzung auf Höhe T4 hat plötzlich starke Kopfschmerzen, eine Hautrötung oberhalb der Verletzung und einen Blutdruck von 200/110 mmHg. Was tut die Pflegekraft zuerst?

  1. ADen Patienten flach hinlegen und die Beine hochlagern
  2. BEin warmes Getränk geben und den Blutdruck in einer Stunde erneut messen
  3. CZusätzliche Decken auflegen, um den Patienten warm und ruhig zu halten
  4. DDen Patienten aufrecht hinsetzen und die Beine nach unten lagern
2.Priorisierung und DelegationSchwer

Eine Pflegekraft beaufsichtigt eine neue Pflegehilfskraft. Wann sollte die Pflegekraft die Arbeit der Hilfskraft am engsten kontrollieren?

  1. ANie, weil die Hilfskraft ein Zertifikat für die Rolle besitzt
  2. BNur wenn die Hilfskraft bei einer Aufgabe, die sie schwierig findet, um Hilfe bittet
  3. CWenn die Hilfskraft die Aufgabe neu kennt oder der Patient weniger stabil ist
  4. DNur am Ende der Schicht, wenn die Dokumentation überprüft wird
3.Infektionsprävention und PatientensicherheitMittel

Wie sollte der Harnröhrenausgang (Meatus) bei einem Patienten mit Dauerkatheter gepflegt werden?

  1. AMit antiseptischer Creme, die in jeder Schicht auf den Meatus aufgetragen wird
  2. BMit täglicher Blasenspülung mit einer Antibiotikalösung über den Katheter
  3. CMit routinemäßiger Hygiene, mit Wasser und Seife bei der täglichen Körperwäsche
  4. DIndem der Katheter zur Reinigung etwas hin- und hergeschoben wird
4.Infektionsprävention und PatientensicherheitSchwer

Zwei ähnlich aussehende Vials verschiedener Medikamente stehen nebeneinander, und eine Pflegekraft greift beinahe zum falschen. Welche Reaktion entspricht am besten einer Just Culture?

  1. ADen Vorfall verschweigen, um den Ruf der Station zu schützen
  2. BDie Pflegekraft disziplinieren, die beinahe zum falschen Vial gegriffen hat
  3. CMelden und das System verbessern, zum Beispiel durch räumliche Trennung der Vials
  4. DDer Pflegekraft sagen, sie solle sorgfältiger sein, und sonst nichts unternehmen
5.Laborwerte und ElektrolyteMittel

Ein Patient hat mit parenteraler Ernährung (PE) über einen zentralen Zugang begonnen. Welcher Test wird in den ersten Tagen am häufigsten überwacht?

  1. ASerumlipase
  2. BSchilddrüsenhormone
  3. CBlutglukose
  4. DHämoglobin A1c
6.Laborwerte und ElektrolyteSchwer

Ein Patient mit einer lange bestehenden Lungenerkrankung hat ein Serumbicarbonat von 32 mEq/L, einen dauerhaft hohen arteriellen PaCO₂ und einen pH von 7,36. Welche Erkrankung passt am besten?

  1. ACOPD mit chronischer CO₂-Retention und metabolischer Kompensation
  2. BAkuter schwerer Durchfall mit großen Bicarbonatverlusten
  3. CAkute diabetische Ketoazidose mit schwerer Dehydratation und Erbrechen
  4. DAkute Aspirin-Überdosis mit schneller Atmung
7.Klinische PflegeMittel

Was geschieht bei einem AV-Block dritten Grades (totaler AV-Block)?

  1. AJeder Impuls erreicht die Kammern, aber jeder ist leicht verzögert
  2. BDie Vorhöfe schlagen chaotisch ohne P-Wellen, und die Kammerfrequenz ist unregelmäßig
  3. CDie Kammern schlagen sehr schnell und regelmäßig
  4. DKeine Impulse aus den Vorhöfen erreichen die Kammern, die daher unabhängig schlagen
8.Klinische PflegeSchwer

Ein Patient mit Diabetes wird verwirrt, mit verwaschener Sprache und einseitiger Schwäche aufgefunden. Was sollte die Pflegekraft zuerst prüfen?

  1. ADie Urinausscheidung des letzten Tages
  2. BDas Serumcholesterin
  3. CDen kapillären Blutzucker
  4. DDen Body-Mass-Index
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungMittel

Ein Patient unter Theophyllin entwickelt Übelkeit, Erbrechen, einen schnellen Puls und Unruhe. Woran sollte die Pflegekraft denken?

  1. AEine Theophyllinallergie mit Hautausschlag
  2. BEin erwartetes Zeichen dafür, dass das Medikament wirkt
  3. CEine Theophyllinvergiftung
  4. DEine durch das Medikament verursachte Hypoglykämie
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungSchwer

Ein hypotoner Patient hat eine Temperatur von 39,2 °C, warme, gerötete Haut, einen kräftigen Puls und eine schnelle Herzfrequenz. Welche Schockform ist am wahrscheinlichsten?

  1. AHypovolämischer Schock durch Blutung
  2. BKardiogener Schock
  3. CObstruktiver Schock durch Tamponade
  4. DFrüher septischer (distributiver) Schock
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereMittel

Warum bemerkt ein Patient, der einen Betablocker einnimmt, eine Hypoglykämie unter Umständen nicht?

  1. ABetablocker lassen den Patienten jede Unterzuckerung verschlafen
  2. BBetablocker erhöhen den Blutzucker, sodass keine Unterzuckerungen auftreten können
  3. CBetablocker können das Zittern und Herzrasen einer Unterzuckerung verschleiern
  4. DBetablocker heben die Wirkung aller Diabetesmedikamente auf
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereSchwer

Ein Mann mit chronischem Harnverhalt wird katheterisiert. In den nächsten Stunden scheidet er sehr große Urinmengen aus. Was ist das wichtigste pflegerische Anliegen?

  1. AEine Ruptur der Blase durch den Katheter
  2. BEine Harnwegsinfektion durch den hohen Urinfluss
  3. CFlüssigkeits- und Elektrolytverlust durch postobstruktive Diurese
  4. DEin Anstieg des Blutzuckers durch den Urin
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieMittel

Welche pflegerische Kontrolle ist nach einer Spinalanästhesie besonders wichtig?

  1. ARückkehr von Gefühl und Beweglichkeit der Beine und Wasserlassen
  2. BBlutzucker alle 15 Minuten über Nacht
  3. CPeak-Flow vor und nach jeder Mahlzeit
  4. DPupillenreaktion alle fünf Minuten für den ganzen nächsten Tag
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieSchwer

Die langjährige Leistenhernie eines Patienten ist druckempfindlich, gerötet und nicht reponibel geworden, und er erbricht. Was sollte die Pflegekraft tun?

  1. ADem Patienten raten, ein enges Bruchband zu tragen und sich auszuruhen
  2. BDie Hernie fest zurückdrücken und den Patienten dann nach Hause entlassen
  3. CDen Patienten nüchtern lassen und eine dringende chirurgische Beurteilung veranlassen
  4. DEine Wärmflasche auflegen und ein Abführmittel geben

3Lösungen

1.Priorisierung und Delegation

Antwort: D · Den Patienten aufrecht hinsetzen und die Beine nach unten lagern

Warum das die Antwort ist

Die autonome Dysreflexie ist ein Notfall bei Verletzungen auf Höhe T6 oder darüber. Das Aufsetzen des Patienten senkt den Blutdruck; die Pflegekraft sucht dann nach dem Auslöser, meist einer vollen Blase oder Verstopfung.

Antwort

D · Den Patienten aufrecht hinsetzen und die Beine nach unten lagern
2.Priorisierung und Delegation

Antwort: C · Wenn die Hilfskraft die Aufgabe neu kennt oder der Patient weniger stabil ist

Warum das die Antwort ist

Die Aufsicht ist intensiver, wenn die Empfängerin bzw. der Empfänger weniger Erfahrung hat, der Zustand des Patienten weniger vorhersehbar ist oder die Aufgabe ein höheres Risiko birgt. Passives Kontrollieren oder Kontrollieren am Schichtende kann Probleme übersehen, solange sie noch behoben werden können.

Antwort

C · Wenn die Hilfskraft die Aufgabe neu kennt oder der Patient weniger stabil ist
3.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: C · Mit routinemäßiger Hygiene, mit Wasser und Seife bei der täglichen Körperwäsche

Warum das die Antwort ist

Empfohlen wird die routinemäßige Hygiene im Genitalbereich mit Wasser und Seife. Antiseptische Cremes und routinemäßige Spülungen verringern Infektionen nicht, und das Hin- und Herbewegen des Katheters trägt Erreger in die Blase.

Antwort

C · Mit routinemäßiger Hygiene, mit Wasser und Seife bei der täglichen Körperwäsche
4.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: C · Melden und das System verbessern, zum Beispiel durch räumliche Trennung der Vials

Warum das die Antwort ist

Eine Just Culture erkennt an, dass menschliche Fehler oft durch die Gestaltung des Systems entstehen. Die Trennung ähnlich aussehender Medikamente sowie Etiketten und die Tall-Man-Schreibweise verhindern Wiederholungen. Wird nur die Person beschuldigt, bleibt die Gefahr bestehen.

Antwort

C · Melden und das System verbessern, zum Beispiel durch räumliche Trennung der Vials
5.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: C · Blutglukose

Warum das die Antwort ist

Die PE enthält konzentrierte Glukose, daher ist eine Hyperglykämie besonders zu Beginn häufig; die Glukose wird oft kontrolliert, und eventuell ist Insulin nötig. Auch Elektrolyte wie Phosphat, Magnesium und Kalium werden wegen eines Refeeding-Syndroms überwacht.

Antwort

C · Blutglukose
6.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: A · COPD mit chronischer CO₂-Retention und metabolischer Kompensation

Warum das die Antwort ist

Bei chronischer CO₂-Retention, wie bei schwerer COPD, behalten die Nieren über Tage Bicarbonat zurück und bringen den pH wieder Richtung Norm, oft an das untere Ende des Bereichs. DKA und Durchfall senken das Bicarbonat, und eine Aspirin-Überdosis führt zu schneller Atmung, die den PaCO₂ senkt.

Antwort

A · COPD mit chronischer CO₂-Retention und metabolischer Kompensation
7.Klinische Pflege

Antwort: D · Keine Impulse aus den Vorhöfen erreichen die Kammern, die daher unabhängig schlagen

Warum das die Antwort ist

Beim totalen AV-Block sind Vorhöfe und Kammern dissoziiert, und ein langsamer Ersatzrhythmus treibt die Kammern an. Patienten können Schwindel haben oder kollabieren und brauchen oft einen Schrittmacher.

Antwort

D · Keine Impulse aus den Vorhöfen erreichen die Kammern, die daher unabhängig schlagen
8.Klinische Pflege

Antwort: C · Den kapillären Blutzucker

Warum das die Antwort ist

Eine Hypoglykämie kann fokale neurologische Zeichen verursachen, die einen Schlaganfall nachahmen. Eine Blutzuckermessung am Bett geht schnell und sollte bei jedem Patienten mit plötzlichen neurologischen Symptomen erfolgen.

Antwort

C · Den kapillären Blutzucker
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: C · Eine Theophyllinvergiftung

Warum das die Antwort ist

Theophyllin hat ein enges therapeutisches Fenster. Eine Vergiftung verursacht Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Agitiertheit und Krampfanfälle. Die Spiegel werden überwacht, und viele Medikamente sowie der Raucherstatus verändern seine Ausscheidung. Die Pflegekraft sollte die Dosis zurückhalten und Meldung machen.

Antwort

C · Eine Theophyllinvergiftung
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: D · Früher septischer (distributiver) Schock

Warum das die Antwort ist

Ein früher septischer Schock verursacht wegen der ausgedehnten Vasodilatation oft warme Extremitäten und einen kräftigen Puls. Kardiogener, hypovolämischer und obstruktiver Schock verursachen durch die Vasokonstriktion meist kühle, feuchte Haut. Der septische Schock kann im Verlauf „kalt“ werden.

Antwort

D · Früher septischer (distributiver) Schock
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: C · Betablocker können das Zittern und Herzrasen einer Unterzuckerung verschleiern

Warum das die Antwort ist

Betablocker schwächen adrenerge Warnsymptome wie Herzklopfen und Zittern ab. Das Schwitzen bleibt oft erhalten. Patienten sollten ihren Blutzucker messen, wenn sie sich unwohl fühlen, statt sich allein auf Symptome zu verlassen.

Antwort

C · Betablocker können das Zittern und Herzrasen einer Unterzuckerung verschleiern
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: C · Flüssigkeits- und Elektrolytverlust durch postobstruktive Diurese

Warum das die Antwort ist

Nach der Beseitigung einer chronischen Obstruktion können die Nieren große Mengen Urin und Salz ausscheiden. Hypovolämie und Elektrolytstörungen können folgen. Eine strenge Flüssigkeitsbilanz, Blutdruckkontrollen und Elektrolytüberwachung sind nötig.

Antwort

C · Flüssigkeits- und Elektrolytverlust durch postobstruktive Diurese
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: A · Rückkehr von Gefühl und Beweglichkeit der Beine und Wasserlassen

Warum das die Antwort ist

Die Pflegekraft überwacht die Höhe der Blockade, die Rückkehr von Beweglichkeit und Gefühl der Beine, den Blutdruck und die Blasenfunktion. Ein Harnverhalt ist häufig, und eine frühe Mobilisation ist erst sicher, wenn die Motorik zurückgekehrt ist.

Antwort

A · Rückkehr von Gefühl und Beweglichkeit der Beine und Wasserlassen
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: C · Den Patienten nüchtern lassen und eine dringende chirurgische Beurteilung veranlassen

Warum das die Antwort ist

Eine druckempfindliche, gerötete, nicht reponible Hernie mit Erbrechen spricht für eine Strangulation und einen Darmverschluss. Sie erfordert eine Notoperation; die Pflegekraft hält den Patienten nüchtern, gibt Analgesie und legt wie verordnet einen i.v.-Zugang und beginnt die Infusion.

Antwort

C · Den Patienten nüchtern lassen und eine dringende chirurgische Beurteilung veranlassen

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