Priorisierung und Delegation im NCLEX-Stil: Lernpaket

Formelsammlungen, die wichtigsten Lösungsschritte zu jedem Thema und 14 Übungsaufgaben, mit vollständigen Lösungen am Ende.

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1Formeln und Methoden

Priorisierung und Delegation

Methode

  1. Frage, was den Patienten am schnellsten gefährdet, wenn nichts unternommen wird.
  2. Wende ABC an (C-A-B beim Herzstillstand), dann Maslow: körperliche Bedürfnisse vor Sicherheit, Sicherheit vor psychischen Bedürfnissen.
  3. Vergleiche die Optionen: akut vor chronisch, instabil vor stabil, unerwartet vor erwartet, systemisch vor lokal, und prüfe jeden Befund anhand des Ausgangszustands des Patienten.
  4. Beurteile, bevor du handelst, außer in einem Notfall; wähle dann den Schritt, von dem die anderen abhängen.
  5. Prüfe bei der Delegation die fünf Rs: Aufgabe, Umstände, Person, Anweisungen und Aufsicht. Assessment, Anleitung und Evaluation bleiben bei der Pflegefachperson (RN).

Infektionsprävention und Patientensicherheit

Methode

  1. Beginne bei jedem Patienten mit den Standardmaßnahmen: Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung für die erwartete Exposition, sicherer Umgang mit scharfen Gegenständen.
  2. Ergänze Maßnahmen je nach Übertragungsweg: Kontakt (Kittel, Handschuhe), Tröpfchen (OP-Maske), luftgetragen (N95, Unterdruckraum).
  3. Halte sterile Gegenstände steril: Im Zweifel ist es nicht steril; ersetzen, nie abwischen.
  4. Verhindere Schäden in der Umgebung: Sturzprophylaxe, Fixierung nur als letztes Mittel, RACE und PASS beim Brand.
  5. Prüfe die Regeln der Medikamentengabe, zwei Identifikationsmerkmale und zusätzliche Sicherungen bei Hochrisiko-Arzneimitteln; melde Fehler und Beinahe-Fehler.

Laborwerte und Elektrolyte

Methode

  1. Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
  2. Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
  3. Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
  4. Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
  5. Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Methode

  1. Benenne das Problem: Pumpversagen, verschlossene Arterie, Rhythmusstörung, Gerinnsel, verengte Atemwege, Infektion oder ein Geräteproblem.
  2. Prüfe zuerst die Gefahrenzeichen: Hypoxie, Hypotonie, Brustschmerz, neue Verwirrtheit, ein kaltes Bein ohne Puls.
  3. Passe den Sauerstoff an den Patienten an: 94–98 % für die meisten, 88–92 % bei Gefahr einer CO₂-Retention.
  4. Ordne jedem Arzneimittel seinen Test und sein Risiko zu: Warfarin und INR, Heparin und aPTT und Thrombozyten, Diuretika und Kalium.
  5. Wähle die sichere erste Maßnahme, eskaliere dann und beurteile erneut.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Methode

  1. Miss bei jedem Patienten mit neuer Verwirrtheit, Schwäche oder einem Krampfanfall die Glukose.
  2. Nutze die Bewusstseinslage als frühestes Warnzeichen einer Hirnstörung; Pupillen und Cushing-Trias kommen spät.
  3. Unterscheide bei diabetischen Notfällen die DKA (Ketone, Azidose) vom HHS (sehr hohe Osmolalität, Dehydratation); gib zuerst Flüssigkeit.
  4. Entscheide bei Natrium und Wasser, ob ADH im Überschuss (SIADH) oder gar nicht vorhanden ist (DI), und korrigiere chronische Veränderungen langsam.
  5. Ordne bei Nierenproblemen die Ursache als prärenal, intrinsisch oder postrenal ein und achte auf Kalium und Flüssigkeit.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Methode

  1. Frage dich, was verborgen sein könnte: innere Blutung, Infektion ohne Fieber, Hypoventilation hinter einer normalen SpO₂.
  2. Nutze den Zeitpunkt nach der Operation, um die Komplikationen einzugrenzen: Blutung in Stunden, Thoraxprobleme in Tagen, Wund- und Leckageprobleme später.
  3. Beurteile bei Schmerz, behandle mit multimodaler Analgesie, beurteile erneut und überwache bei jedem Opioid die Sedierung.
  4. Behandle bei Krebspatienten jede Erkrankung im Nadir als neutropenische Sepsis und kenne die onkologischen Notfälle.
  5. Zähle bei Verbrennungen nur teil- und vollschichtige Areale, starte die Parkland-Uhr zum Zeitpunkt der Verbrennung und steuere nach der Urinausscheidung.

2Übungsaufgaben

1.Priorisierung und DelegationMittel

Ein Patient erhält eine Bluttransfusion. Welche Aufgabe kann die Pflegekraft an eine Pflegehilfskraft delegieren?

  1. ADen Patienten auf Zeichen einer Transfusionsreaktion einschätzen
  2. BDie Vitalzeichen zu den von der Pflegekraft festgelegten Zeitpunkten messen und melden
  3. CEntscheiden, ob die Transfusion abgebrochen wird, wenn der Patient Schüttelfrost bekommt
  4. DDie Transfusion beginnen, sobald das Blut eintrifft
2.Priorisierung und DelegationSchwer

Ein Patient mit einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt hat eine Herzfrequenz von 128/min und einen Blutdruck von 84/50 mmHg. All dies ist verordnet. Was beginnt die Pflegekraft zuerst?

  1. AOrale Eisentabletten
  2. BDie diagnostische Endoskopie für den nächsten Morgen buchen
  3. Ci. v. Flüssigkeit oder Blut über großlumige Kanülen
  4. DEine i. v. Infusion mit einem Protonenpumpenhemmer
3.Infektionsprävention und PatientensicherheitMittel

Eine Pflegekraft, die nie eine BCG-Impfung erhalten hat, hat zum ersten Mal einen positiven Tuberkulin-Hauttest. Das Thoraxröntgenbild ist unauffällig, und es gibt keine Symptome. Was bedeutet das am wahrscheinlichsten?

  1. AEine aktive TB, die eine Isolierung wegen Luftübertragung erfordert
  2. BImmunität gegen TB durch einen früheren Kontakt
  3. CEinen fehlgeschlagenen Test, der nächstes Jahr wiederholt werden muss
  4. DEine latente TB-Infektion, die nicht ansteckend ist
4.Infektionsprävention und PatientensicherheitSchwer

Eine Pflegekraft berechnet die verordnete Dosis für ein Kind und stellt fest, dass sie zehnmal höher ist als die übliche Dosis für das Gewicht des Kindes. Was sollte die Pflegekraft tun?

  1. ADie halbe Dosis geben und das Kind genau beobachten
  2. BEin Zehntel der Dosis geben, ohne jemandem davon zu sagen
  3. CSie geben, weil die verordnende Person einen Grund haben muss
  4. DDie Dosis zurückhalten und sie mit der verordnenden Person und der Apothekerin bzw. dem Apotheker klären
5.Laborwerte und ElektrolyteMittel

Ein Patient mit Brustschmerzen, die vor einer Stunde begonnen haben, hat ein normales erstes Troponin. Was ist die richtige Deutung?

  1. ATroponin ist bei Patienten mit Brustschmerzen nicht nützlich
  2. BEin Infarkt ist nicht ausgeschlossen; Troponin wird gemäß Protokoll wiederholt
  3. CDer Patient kann sofort nach Hause entlassen werden
  4. DEin Infarkt ist ausgeschlossen, daher sind keine weiteren Troponinbestimmungen nötig
6.Laborwerte und ElektrolyteSchwer

Ein Patient erhält wegen einer Lungenembolie eine kontinuierliche Heparininfusion. Eine neue Pflegefachperson will die Infusion anhand des heutigen INR von 1,1 anpassen. Was sollte die erfahrene Pflegefachperson erklären?

  1. ADer INR ist der richtige Test, und 1,1 bedeutet, dass Heparin im therapeutischen Bereich liegt
  2. BHeparin wird anhand der aPTT oder des Anti-Xa-Spiegels angepasst, nicht anhand des INR
  3. CHeparin erfordert nach Beginn der Infusion keine Laborüberwachung
  4. DDer INR von 1,1 bedeutet, dass die Heparinrate sofort verdoppelt werden muss
7.Klinische PflegeMittel

Nach britischer Empfehlung wird eine neutropenische Sepsis üblicherweise definiert durch eine Temperatur über 38 °C oder Sepsiszeichen bei einer Neutrophilenzahl von höchstens:

  1. A150 × 109/L
  2. B5 × 109/L
  3. C15 × 109/L
  4. D0,5 × 109/L
8.Klinische PflegeSchwer

Ein Patient mit Typ-1-Diabetes ist vor einer Operation nüchtern. Warum darf sein Insulin nicht einfach abgesetzt werden?

  1. AInsulin ist nötig, damit die Narkose wirkt
  2. BGanz ohne Insulin kann er eine diabetische Ketoazidose entwickeln
  3. CInsulin allein verhindert Wundinfektionen
  4. DDas Absetzen von Insulin verursacht während der Operation sofort eine Hypoglykämie
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungMittel

Wann sollte beim Absaugen der Atemwege der Sog angelegt werden?

  1. ABevor der Katheter in die Atemwege gelangt
  2. BNur beim Einführen des Katheters
  3. CUnunterbrochen über mindestens 30 Sekunden
  4. DNur beim Zurückziehen des Katheters
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungSchwer

Ein fitter 24-jähriger Marathonläufer hat bei der Aufnahme für einen kleinen Eingriff eine Ruheherzfrequenz von 46/min. Er hat keinen Schwindel, keine Brustschmerzen und keine Atemnot, der Blutdruck beträgt 118/70 mmHg. Was ist die angemessene Reaktion?

  1. ADokumentieren und melden, da dies bei einem Sportler oft normal ist
  2. BMit Thoraxkompressionen beginnen
  3. CSofort Atropin intravenös geben, um die Frequenz über 60/min zu bringen
  4. DDie Operation absagen und dringend einen permanenten Schrittmacher veranlassen
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereMittel

Ein Patient mit Conn-Syndrom beginnt Spironolacton. Welchen Bluttest sollte die Pflegekraft am genauesten beobachten?

  1. AKalzium
  2. BAmylase
  3. CKalium
  4. DGlukose
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereSchwer

In der Nacht nach einer Hüftoperation wird eine 84-Jährige plötzlich verwirrt und versucht, ihren venösen Zugang herauszuziehen. Was ist der angemessenste erste Schritt?

  1. AUm ein starkes Beruhigungsmittel bitten, damit die Patientin schlafen kann
  2. BHandgelenkfixierungen anlegen, um den Zugang zu schützen
  3. CNach Ursachen wie Sauerstoffmangel, Schmerzen, Harnverhalt oder Infektion suchen
  4. DDer Familie sagen, dass dies der Beginn einer Demenz ist
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieMittel

Welche Ernährung wird bei einem Patienten mit Zirrhose und hepatischer Enzephalopathie üblicherweise empfohlen?

  1. AMehrere Wochen lang nur klare Flüssigkeiten
  2. BGar keine Nahrung, bis die Verwirrtheit abklingt
  3. CNormale Eiweißzufuhr und ausreichend Kalorien, mit einer späten Abendmahlzeit
  4. DEine eiweißarme Kost auf Lebenszeit, um Ammoniak zu senken
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieSchwer

Ein Beutel mit parenteraler Ernährung ist leer, und der nächste kommt erst in mehreren Stunden. Welches Risiko sollte die Pflegekraft erwarten?

  1. AEine Rebound-Hypoglykämie
  2. BEine schwere Hyperkaliämie
  3. CEinen erhöhten Hirndruck
  4. DEinen akuten Harnverhalt

3Lösungen

1.Priorisierung und Delegation

Antwort: B · Die Vitalzeichen zu den von der Pflegekraft festgelegten Zeitpunkten messen und melden

Warum das die Antwort ist

Eine Hilfskraft kann Vitalzeichen messen und melden. Die Einschätzung auf eine Reaktion, der Beginn der Transfusion und die Entscheidung zum Abbruch erfordern das Urteilsvermögen der Pflegekraft.

Antwort

B · Die Vitalzeichen zu den von der Pflegekraft festgelegten Zeitpunkten messen und melden
2.Priorisierung und Delegation

Antwort: C · i. v. Flüssigkeit oder Blut über großlumige Kanülen

Warum das die Antwort ist

Tachykardie und Hypotonie zeigen einen hypovolämischen Schock, daher kommt die Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens zuerst, mit Flüssigkeit oder Blutprodukten wie verordnet und enger Überwachung. Säurehemmung und Endoskopie folgen, sobald die Reanimation läuft, und orales Eisen gehört in die spätere Erholung.

Antwort

C · i. v. Flüssigkeit oder Blut über großlumige Kanülen
3.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: D · Eine latente TB-Infektion, die nicht ansteckend ist

Warum das die Antwort ist

Ein positiver Hauttest ohne Symptome und mit normalem Thoraxröntgenbild spricht für eine latente TB-Infektion. Die Person kann TB nicht übertragen, sollte aber im Hinblick auf eine Behandlung abgeklärt werden, um einer späteren aktiven Erkrankung vorzubeugen.

Antwort

D · Eine latente TB-Infektion, die nicht ansteckend ist
4.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: D · Die Dosis zurückhalten und sie mit der verordnenden Person und der Apothekerin bzw. dem Apotheker klären

Warum das die Antwort ist

Zehnfache Fehler sind in der Pädiatrie häufig, meist durch Komma- oder Einheitenfehler. Die Pflegekraft hält die Dosis zurück und klärt sie ab und ändert die Dosis niemals eigenmächtig.

Antwort

D · Die Dosis zurückhalten und sie mit der verordnenden Person und der Apothekerin bzw. dem Apotheker klären
5.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: B · Ein Infarkt ist nicht ausgeschlossen; Troponin wird gemäß Protokoll wiederholt

Warum das die Antwort ist

Troponin kann früh nach Symptombeginn noch normal sein. Serielle Messungen zusammen mit dem EKG und den Symptomen sind nötig, um einen Infarkt zu bestätigen oder auszuschließen. Viele Protokolle wiederholen das hochsensitive Troponin nach 1–3 Stunden.Geprüft anhand: Troponin Test · MedlinePlus (NIH) (2023)

Antwort

B · Ein Infarkt ist nicht ausgeschlossen; Troponin wird gemäß Protokoll wiederholt
6.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: B · Heparin wird anhand der aPTT oder des Anti-Xa-Spiegels angepasst, nicht anhand des INR

Warum das die Antwort ist

Infusionen mit unfraktioniertem Heparin werden nach Protokoll anhand der aPTT oder des Anti-Faktor-Xa-Spiegels angepasst. Der INR überwacht Warfarin und wird von Heparin in üblichen Dosen kaum beeinflusst. Der falsche Test kann zu einer Unter- oder Überantikoagulation führen.Geprüft anhand: Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH) (2026); Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)

Antwort

B · Heparin wird anhand der aPTT oder des Anti-Xa-Spiegels angepasst, nicht anhand des INR
7.Klinische Pflege

Antwort: D · 0,5 × 109/L

Warum das die Antwort ist

Eine neutropenische Sepsis ist definiert durch eine Neutrophilenzahl von 0,5 × 109/L oder weniger mit Fieber oder anderen Sepsiszeichen. Sie erfordert eine kalkulierte Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde.

Antwort

D · 0,5 × 109/L
8.Klinische Pflege

Antwort: B · Ganz ohne Insulin kann er eine diabetische Ketoazidose entwickeln

Warum das die Antwort ist

Menschen mit Typ-1-Diabetes bilden kein Insulin, daher führt das Absetzen zu Ketose und DKA. Das Basalinsulin wird meist fortgesetzt, oft mit einer Insulininfusion mit variabler Rate und Blutzuckerkontrollen.

Antwort

B · Ganz ohne Insulin kann er eine diabetische Ketoazidose entwickeln
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: D · Nur beim Zurückziehen des Katheters

Warum das die Antwort ist

Der Katheter wird ohne Sog eingeführt, und der Sog wird beim Zurückziehen angelegt, wobei jeder Vorgang kurz gehalten wird. Das begrenzt Schleimhautverletzungen und Hypoxämie. Der Patient wird auf Entsättigung und Bradykardie überwacht.

Antwort

D · Nur beim Zurückziehen des Katheters
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: A · Dokumentieren und melden, da dies bei einem Sportler oft normal ist

Warum das die Antwort ist

Ausdauertraining erhöht den Vagotonus und das Schlagvolumen, daher können Ruhefrequenzen in den 40ern normal sein. Ohne Beschwerden oder hämodynamische Beeinträchtigung ist keine Behandlung nötig, der Wert wird aber dokumentiert und das Team informiert. Eine symptomatische Bradykardie wird behandelt.

Antwort

A · Dokumentieren und melden, da dies bei einem Sportler oft normal ist
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: C · Kalium

Warum das die Antwort ist

Spironolacton ist ein Aldosteronantagonist. Es hält Kalium zurück, daher kann sich eine Hyperkaliämie entwickeln, besonders bei Nierenerkrankungen oder unter ACE-Hemmern. Eine Brustvergrößerung ist eine weitere bekannte Nebenwirkung.

Antwort

C · Kalium
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: C · Nach Ursachen wie Sauerstoffmangel, Schmerzen, Harnverhalt oder Infektion suchen

Warum das die Antwort ist

Akute Verwirrtheit nach einer Operation ist oft ein Delir. Die Pflegekraft sucht zuerst nach Ursachen: Hypoxie, Schmerzen, Harnverhalt, Verstopfung, Infektion, niedriger Blutzucker, Dehydratation und Medikamente. Sedierung und Fixierung können es verschlimmern und sind das letzte Mittel.

Antwort

C · Nach Ursachen wie Sauerstoffmangel, Schmerzen, Harnverhalt oder Infektion suchen
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: C · Normale Eiweißzufuhr und ausreichend Kalorien, mit einer späten Abendmahlzeit

Warum das die Antwort ist

Eine Eiweißrestriktion verschlimmert Mangelernährung und Muskelabbau und wird nicht mehr routinemäßig empfohlen. Empfohlen werden ausreichend Eiweiß und Energie, kleine häufige Mahlzeiten und eine späte Abendmahlzeit.

Antwort

C · Normale Eiweißzufuhr und ausreichend Kalorien, mit einer späten Abendmahlzeit
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: A · Eine Rebound-Hypoglykämie

Warum das die Antwort ist

Ein plötzliches Absetzen der parenteralen Ernährung kann eine Hypoglykämie verursachen, weil die Insulinspiegel eine Zeit lang hoch bleiben. Die Glukose wird überwacht, und je nach örtlicher Vorgabe kann eine Glukoseinfusion gegeben werden.

Antwort

A · Eine Rebound-Hypoglykämie

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