Priorisierung und Delegation im NCLEX-Stil: Lernpaket

Formelsammlungen, die wichtigsten Lösungsschritte zu jedem Thema und 14 Übungsaufgaben, mit vollständigen Lösungen am Ende.

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1Formeln und Methoden

Priorisierung und Delegation

Methode

  1. Frage, was den Patienten am schnellsten gefährdet, wenn nichts unternommen wird.
  2. Wende ABC an (C-A-B beim Herzstillstand), dann Maslow: körperliche Bedürfnisse vor Sicherheit, Sicherheit vor psychischen Bedürfnissen.
  3. Vergleiche die Optionen: akut vor chronisch, instabil vor stabil, unerwartet vor erwartet, systemisch vor lokal, und prüfe jeden Befund anhand des Ausgangszustands des Patienten.
  4. Beurteile, bevor du handelst, außer in einem Notfall; wähle dann den Schritt, von dem die anderen abhängen.
  5. Prüfe bei der Delegation die fünf Rs: Aufgabe, Umstände, Person, Anweisungen und Aufsicht. Assessment, Anleitung und Evaluation bleiben bei der Pflegefachperson (RN).

Infektionsprävention und Patientensicherheit

Methode

  1. Beginne bei jedem Patienten mit den Standardmaßnahmen: Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung für die erwartete Exposition, sicherer Umgang mit scharfen Gegenständen.
  2. Ergänze Maßnahmen je nach Übertragungsweg: Kontakt (Kittel, Handschuhe), Tröpfchen (OP-Maske), luftgetragen (N95, Unterdruckraum).
  3. Halte sterile Gegenstände steril: Im Zweifel ist es nicht steril; ersetzen, nie abwischen.
  4. Verhindere Schäden in der Umgebung: Sturzprophylaxe, Fixierung nur als letztes Mittel, RACE und PASS beim Brand.
  5. Prüfe die Regeln der Medikamentengabe, zwei Identifikationsmerkmale und zusätzliche Sicherungen bei Hochrisiko-Arzneimitteln; melde Fehler und Beinahe-Fehler.

Laborwerte und Elektrolyte

Methode

  1. Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
  2. Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
  3. Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
  4. Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
  5. Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Methode

  1. Benenne das Problem: Pumpversagen, verschlossene Arterie, Rhythmusstörung, Gerinnsel, verengte Atemwege, Infektion oder ein Geräteproblem.
  2. Prüfe zuerst die Gefahrenzeichen: Hypoxie, Hypotonie, Brustschmerz, neue Verwirrtheit, ein kaltes Bein ohne Puls.
  3. Passe den Sauerstoff an den Patienten an: 94–98 % für die meisten, 88–92 % bei Gefahr einer CO₂-Retention.
  4. Ordne jedem Arzneimittel seinen Test und sein Risiko zu: Warfarin und INR, Heparin und aPTT und Thrombozyten, Diuretika und Kalium.
  5. Wähle die sichere erste Maßnahme, eskaliere dann und beurteile erneut.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Methode

  1. Miss bei jedem Patienten mit neuer Verwirrtheit, Schwäche oder einem Krampfanfall die Glukose.
  2. Nutze die Bewusstseinslage als frühestes Warnzeichen einer Hirnstörung; Pupillen und Cushing-Trias kommen spät.
  3. Unterscheide bei diabetischen Notfällen die DKA (Ketone, Azidose) vom HHS (sehr hohe Osmolalität, Dehydratation); gib zuerst Flüssigkeit.
  4. Entscheide bei Natrium und Wasser, ob ADH im Überschuss (SIADH) oder gar nicht vorhanden ist (DI), und korrigiere chronische Veränderungen langsam.
  5. Ordne bei Nierenproblemen die Ursache als prärenal, intrinsisch oder postrenal ein und achte auf Kalium und Flüssigkeit.

Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Methode

  1. Frage dich, was verborgen sein könnte: innere Blutung, Infektion ohne Fieber, Hypoventilation hinter einer normalen SpO₂.
  2. Nutze den Zeitpunkt nach der Operation, um die Komplikationen einzugrenzen: Blutung in Stunden, Thoraxprobleme in Tagen, Wund- und Leckageprobleme später.
  3. Beurteile bei Schmerz, behandle mit multimodaler Analgesie, beurteile erneut und überwache bei jedem Opioid die Sedierung.
  4. Behandle bei Krebspatienten jede Erkrankung im Nadir als neutropenische Sepsis und kenne die onkologischen Notfälle.
  5. Zähle bei Verbrennungen nur teil- und vollschichtige Areale, starte die Parkland-Uhr zum Zeitpunkt der Verbrennung und steuere nach der Urinausscheidung.

2Übungsaufgaben

1.Priorisierung und DelegationMittel

Ein älterer Patient wird innerhalb weniger Stunden verwirrt, mit schwankender Aufmerksamkeit. Worauf deutet das hin?

  1. AAuf normales Altern, das kein Handeln erfordert
  2. BAuf ein Delir, bei dem die Ursache rasch gefunden werden muss
  3. CAuf eine lange bestehende Demenz, die zu erwarten ist
  4. DAuf eine Persönlichkeitsveränderung, die dauerhaft und zu erwarten ist
2.Priorisierung und DelegationSchwer

Ein Patient mit einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt hat eine Herzfrequenz von 128/min und einen Blutdruck von 84/50 mmHg. All dies ist verordnet. Was beginnt die Pflegekraft zuerst?

  1. Ai. v. Flüssigkeit oder Blut über großlumige Kanülen
  2. BEine i. v. Infusion mit einem Protonenpumpenhemmer
  3. COrale Eisentabletten
  4. DDie diagnostische Endoskopie für den nächsten Morgen buchen
3.Infektionsprävention und PatientensicherheitMittel

Welche Vorgehensweise ist sicher, wenn ein Patient vom Bett auf eine Trage umgelagert wird?

  1. ADen Patienten ohne Hilfe oder Gleitlaken hinüberrutschen lassen
  2. BDie Räder von Bett und Trage feststellen, bevor der Patient bewegt wird
  3. CDie Seitengitter der Trage während des Transports herunterlassen
  4. DDie Räder der Trage gelöst lassen, damit sie sich mit dem Patienten mitbewegen kann
4.Infektionsprävention und PatientensicherheitSchwer

Ein Besucher wird im Patientenzimmer sehr aufgebracht und beginnt, die Pflegekraft anzuschreien. Was sollte die Pflegekraft zuerst tun?

  1. ADie Stimme erheben, um zu zeigen, wer das Sagen hat
  2. BSicheren Abstand und einen freien Fluchtweg wahren, ruhig sprechen und bei Bedarf den Sicherheitsdienst rufen
  3. CDen Arm des Besuchers berühren, um ihn zu beruhigen
  4. DSich vom Besucher abwenden und die Versorgung des Patienten wie gewohnt fortsetzen
5.Laborwerte und ElektrolyteMittel

Ein Traumapatient erhält 2 L i. v. kristalloide Lösung. Das Hämoglobin sinkt von 13,0 auf 11,4 g/dL (130 auf 114 g/L), und die Vitalzeichen sind jetzt stabil. Welche Erklärung ist am wahrscheinlichsten?

  1. AVerdünnung des Blutes durch die Infusionslösung
  2. BEin plötzliches Versagen des Knochenmarks
  3. CEine gesteigerte Bildung roter Blutkörperchen
  4. DEin Laborfehler bei der ersten Probe
6.Laborwerte und ElektrolyteSchwer

Ein Patient unter Amiodaron-Langzeittherapie hat Müdigkeit und Gewichtszunahme. Das TSH beträgt 11 mIU/L und das freie T4 ist niedrig. Was ist die wahrscheinlichste Erklärung?

  1. AAmiodaron-induzierte Hyperthyreose
  2. BSekundäre Hypothyreose durch Hypophysenversagen
  3. CAmiodaron-induzierte Hypothyreose
  4. DEine normale Reaktion auf Amiodaron ohne Handlungsbedarf
7.Klinische PflegeMittel

Nach einer laparoskopischen Cholezystektomie hat ein Patient Schmerzen in der Schulterspitze. Was ist die wahrscheinlichste Ursache?

  1. AEin Herzinfarkt durch den Stress der Operation
  2. BEine allergische Reaktion auf den Verband
  3. CEin Schlüsselbeinbruch beim Umlagern auf den OP-Tisch
  4. DDas bei der Operation verwendete Gas reizt das Zwerchfell
8.Klinische PflegeSchwer

Warum muss eine Erythrozytenkonserve innerhalb der festgelegten Frist (meist vier Stunden) nach Verlassen der kontrollierten Kühllagerung transfundiert werden?

  1. ADer Beutel hört nach vier Stunden auf zu tropfen
  2. BDie roten Blutkörperchen zerfallen und werden zu Plasma
  3. CBei Raumtemperatur können sich Bakterien im Blut vermehren
  4. DDie Blutgruppe der Zellen ändert sich nach einigen Stunden
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungMittel

Welche Lagerung der Beine ist bei einem Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz und Knöchelschwellung meist am besten?

  1. AIm Sitzen an den Knien übereinandergeschlagen
  2. BIn Ruhe über Herzhöhe hochgelagert
  3. CLange Zeit unbewegt im Stehen
  4. DÜber die Bettkante herabhängend
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und AtmungSchwer

Ein Patient mit Asthma hat in der Vorgeschichte Giemen nach Einnahme von Acetylsalicylsäure. Für postoperative Schmerzen wird Ibuprofen verordnet. Was sollte die Pflegekraft tun?

  1. AEs nur geben, wenn der Schmerzwert über 8/10 liegt
  2. BEs geben, weil Ibuprofen nicht mit Acetylsalicylsäure verwandt ist
  3. CEs zusammen mit dem Bedarfsspray geben
  4. DEs zurückhalten und um eine Alternative bitten
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereMittel

Welcher Urinbefund unterscheidet den Diabetes insipidus am besten vom SIADH?

  1. ABeide Erkrankungen führen zu sehr konzentriertem Urin
  2. BBeim DI findet sich Glukose im Urin; beim SIADH Eiweiß
  3. CBeim DI ist der Urin konzentriert; beim SIADH verdünnt
  4. DBeim DI ist der Urin verdünnt; beim SIADH konzentriert
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und NiereSchwer

Eine Pflegekraft schult die Familie einer Patientin mit Insulintherapie, wie eine schwere Unterzuckerung zu behandeln ist. Welche Aussage zeigt, dass weitere Schulung nötig ist?

  1. A„Wenn sie bewusstlos ist, gieße ich ihr Saft in den Mund.“
  2. B„Ich lege sie auf die Seite und rufe sofort einen Rettungswagen.“
  3. C„Wenn sie schlucken kann, gebe ich ihr einen Snack.“
  4. D„Ich gebe das Glukagon so, wie es mir gezeigt wurde.“
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieMittel

Welcher Verband ist im Allgemeinen für eine trockene, belegte Wunde geeignet, die Feuchtigkeit braucht?

  1. AEin Schaumverband
  2. BEin Hydrogel
  3. CEin Alginat
  4. DTrockene Gaze
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und OnkologieSchwer

Während einer Nervenblockade berichtet ein Patient über einen metallischen Geschmack und Ohrensausen und hat dann einen Krampfanfall. Welche spezifische Behandlung wird außer Hilferuf und Atemwegssicherung gegeben?

  1. Ai.v. Dantrolen
  2. Bi.v. Glukose 50%
  3. Ci.v. Naloxon
  4. Di.v. Lipidemulsion

3Lösungen

1.Priorisierung und Delegation

Antwort: B · Auf ein Delir, bei dem die Ursache rasch gefunden werden muss

Warum das die Antwort ist

Ein Delir beginnt plötzlich, innerhalb von Stunden oder Tagen, und die Aufmerksamkeit schwankt. Es hat oft eine behandelbare Ursache wie eine Infektion, Hypoxie oder Medikamente, daher ist seine Einschätzung vorrangig.

Antwort

B · Auf ein Delir, bei dem die Ursache rasch gefunden werden muss
2.Priorisierung und Delegation

Antwort: A · i. v. Flüssigkeit oder Blut über großlumige Kanülen

Warum das die Antwort ist

Tachykardie und Hypotonie zeigen einen hypovolämischen Schock, daher kommt die Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens zuerst, mit Flüssigkeit oder Blutprodukten wie verordnet und enger Überwachung. Säurehemmung und Endoskopie folgen, sobald die Reanimation läuft, und orales Eisen gehört in die spätere Erholung.

Antwort

A · i. v. Flüssigkeit oder Blut über großlumige Kanülen
3.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: B · Die Räder von Bett und Trage feststellen, bevor der Patient bewegt wird

Warum das die Antwort ist

Beide Flächen werden festgestellt und stehen vor der Umlagerung auf gleicher Höhe, es wird ein Gleitlaken benutzt, und genügend Personal hilft mit. Die Seitengitter der Trage sind während des Transports hochgestellt.

Antwort

B · Die Räder von Bett und Trage feststellen, bevor der Patient bewegt wird
4.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: B · Sicheren Abstand und einen freien Fluchtweg wahren, ruhig sprechen und bei Bedarf den Sicherheitsdienst rufen

Warum das die Antwort ist

In einer möglicherweise gewalttätigen Situation hält die Pflegekraft sicheren Abstand und einen freien Weg zur Tür, verwendet ruhige, einfache Worte und holt früh Hilfe. Das Berühren einer aufgebrachten Person oder ein Streit mit ihr kann die Lage verschlimmern.

Antwort

B · Sicheren Abstand und einen freien Fluchtweg wahren, ruhig sprechen und bei Bedarf den Sicherheitsdienst rufen
5.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: A · Verdünnung des Blutes durch die Infusionslösung

Warum das die Antwort ist

I. v. Flüssigkeiten verdünnen das Blut, daher sinkt das Hämoglobin auch ohne weitere Blutung. Eine anhaltende Blutung muss dennoch bedacht werden, daher werden Vitalzeichen, Wunden und wiederholte Hämoglobinwerte überwacht.

Antwort

A · Verdünnung des Blutes durch die Infusionslösung
6.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: C · Amiodaron-induzierte Hypothyreose

Warum das die Antwort ist

Amiodaron ist reich an Jod und kann sowohl eine Hypothyreose als auch eine Hyperthyreose verursachen. Ein hohes TSH mit niedrigem freiem T4 zeigt eine primäre Hypothyreose, daher wird die Schilddrüsenfunktion vor und während der Therapie überwacht; auch die Leberwerte werden überwacht.Geprüft anhand: Hypothyroidism · MedlinePlus (NIH) (2024)

Antwort

C · Amiodaron-induzierte Hypothyreose
7.Klinische Pflege

Antwort: D · Das bei der Operation verwendete Gas reizt das Zwerchfell

Warum das die Antwort ist

Das zum Aufblähen des Bauchraums verwendete Kohlendioxid kann das Zwerchfell reizen und übertragene Schmerzen in der Schulterspitze verursachen. Sie klingen mit Mobilisation und Schmerzmitteln meist innerhalb weniger Tage ab.

Antwort

D · Das bei der Operation verwendete Gas reizt das Zwerchfell
8.Klinische Pflege

Antwort: C · Bei Raumtemperatur können sich Bakterien im Blut vermehren

Warum das die Antwort ist

Erythrozyten werden kühl gelagert, um das Bakterienwachstum zu begrenzen. Nach Verlassen der kontrollierten Lagerung muss die Transfusion innerhalb der Frist abgeschlossen sein, um das Risiko einer bakteriellen Kontamination und transfusionsbedingter Infektionen zu verringern.

Antwort

C · Bei Raumtemperatur können sich Bakterien im Blut vermehren
9.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: B · In Ruhe über Herzhöhe hochgelagert

Warum das die Antwort ist

Das Hochlagern der Beine über Herzhöhe senkt den Venendruck und das Ödem. Kompressionstherapie, Gehen und das Vermeiden langen Stehens helfen ebenfalls. Patienten mit arterieller Erkrankung empfinden dagegen oft ein Tieflagern der Beine als schmerzlindernd.

Antwort

B · In Ruhe über Herzhöhe hochgelagert
10.Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung

Antwort: D · Es zurückhalten und um eine Alternative bitten

Warum das die Antwort ist

Bei der NSAR-exazerbierten Atemwegserkrankung können Acetylsalicylsäure und andere COX-1-hemmende NSAR einen schweren Bronchospasmus auslösen. Ein Patient mit einer Vorgeschichte von Reaktionen auf Acetylsalicylsäure sollte ohne fachärztlichen Rat keine anderen NSAR erhalten. Paracetamol in üblicher Dosis wird in der Regel vertragen.

Antwort

D · Es zurückhalten und um eine Alternative bitten
11.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: D · Beim DI ist der Urin verdünnt; beim SIADH konzentriert

Warum das die Antwort ist

Beim DI verursacht die fehlende ADH-Wirkung große Mengen verdünnten Urins (spezifisches Gewicht oft unter 1,005) mit hohem Serumnatrium. Beim SIADH verursacht überschüssiges ADH eine geringe Urinausscheidung mit konzentriertem Urin und niedrigem Serumnatrium.

Antwort

D · Beim DI ist der Urin verdünnt; beim SIADH konzentriert
12.Medizinisch-chirurgische Pflege: Neurologie, Endokrinologie und Niere

Antwort: A · „Wenn sie bewusstlos ist, gieße ich ihr Saft in den Mund.“

Warum das die Antwort ist

Eine bewusstlose Person kann nicht sicher schlucken, daher können Flüssigkeiten im Mund aspiriert werden. Die Familie sollte die Person in die stabile Seitenlage bringen, bei entsprechender Schulung Glukagon geben und Hilfe rufen. Ist sie wach und kann schlucken, isst sie länger wirksame Kohlenhydrate.

Antwort

A · „Wenn sie bewusstlos ist, gieße ich ihr Saft in den Mund.“
13.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: B · Ein Hydrogel

Warum das die Antwort ist

Hydrogele geben Feuchtigkeit ab und fördern das autolytische Débridement trockener Beläge oder nekrotischen Gewebes. Alginate und Schaumverbände nehmen Exsudat auf und eignen sich für nasse Wunden; trockene Gaze klebt am Wundgrund und schädigt beim Entfernen neues Gewebe.

Antwort

B · Ein Hydrogel
14.Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie

Antwort: D · i.v. Lipidemulsion

Warum das die Antwort ist

Dies sind Zeichen einer systemischen Lokalanästhetika-Toxizität. Die Injektion wird gestoppt, Hilfe gerufen, die Atemwege werden gesichert und die Krampfanfälle behandelt. Die i.v. Lipidemulsion ist die spezifische Behandlung, besonders wenn der Kreislauf betroffen ist.

Antwort

D · i.v. Lipidemulsion

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