Grundlagen der Pflege und klinische Praxis: Lernpaket

Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse

Normbereiche

pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

Respiratorisch: PaCO₂ entgegengesetzt zum pH; Metabolisch: HCO₃⁻ gleichsinnig zum pH

Winter-Formel

PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

Metabolische Alkalose

PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21

Anionenlücke

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

Albuminkorrigierte Anionenlücke

AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)

Delta-Quotient

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

P/F-Quotient

PaO₂/FiO₂

Alveoläre Gasgleichung

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8

Serumosmolalität

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Methode

1. Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
2. Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
3. Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
4. Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
5. Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.

Klinische Assessment-Scores

Glasgow Coma Scale

GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15

APGAR

5 Zeichen × 0–2 = 0–10; 7–10 beruhigend, 4–6 mäßig auffällig, 0–3 niedrig

Braden-Skala

5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 gefährdet

Morse-Sturzskala

Stürze 25, Diagnose 15, Hilfsmittel 15/30, i.v. 20, Gang 10/20, mentaler Status 15

NEWS2-Risiko

0–4 niedrig; einzelne 3 niedrig bis mittel; 5–6 mittel; ≥ 7 hoch

Mittlerer arterieller Druck

MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3

Pulsdruck und Schockindex

PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP

Body-Mass-Index

BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Methode

1. Suche den Bewertungsbogen, den die Aufgabe verwendet, und seinen Bereich (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
2. Bewerte jedes Item einzeln und ordne die Beschreibung seiner Stufe zu.
3. Addiere die Item-Werte und prüfe, ob die Summe im Bereich liegt.
4. Wende die Grenzwerte an: Achte bei NEWS2 auch auf jeden einzelnen Parameter mit dem Wert 3.
5. Für abgeleitete Werte verwende MAP = (RRsys + 2·RRdia)/3, PP = RRsys − RRdia, SI = HF/RRsys und BMI = kg/m².

Berechnungen zur enteralen und parenteralen Ernährung

Tagesvolumen

mL = kcal / (kcal/mL)

Kontinuierliche Gabe

mL/h = Tagesvolumen / Ernährungsstunden

Bolusgabe

mL pro Gabe = Tagesvolumen / Anzahl der Gaben

Zugeführte Energie und zugeführtes Protein

kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L

Freies Wasser

mL = Nahrungsvolumen × Wasseranteil

Idealgewicht (Devine)

Männer 50 + 2,3 × (in − 60); Frauen 45,5 + 2,3 × (in − 60); 1 in = 2,54 cm

Body-Mass-Index

BMI = kg/m²

Parenterale Ernährung

Dextrose 3,4 kcal/g, Aminosäuren 4 kcal/g, Lipid 20 % 2,0 kcal/mL, 10 % 1,1 kcal/mL

Stickstoff

g N = g Protein / 6,25

Glukoseinfusionsrate

GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

Methode

1. Schreibe auf, was gefragt ist: eine Pumpenrate, ein Volumen, Kilokalorien, Gramm Protein oder Wasser.
2. Rechne Energie mit mL = kcal/(kcal/mL) in Volumen um und Volumen mit Liter × g/L in Protein.
3. Teile für eine Rate durch die Stunden, in denen die Nahrung tatsächlich läuft, oder für einen Bolus durch die Anzahl der Gaben.
4. Multipliziere für den Bedarf kcal/kg oder g/kg mit dem Gewicht, das die Regel nennt; bestimme das Idealgewicht nach Devine: 50 oder 45,5 + 2,3 × (Zoll − 60).
5. Bestimme bei PN die Gramm als % × mL/100 und verwende dann 3,4 kcal/g für Dextrose, 4 kcal/g für Aminosäuren und die angegebenen kcal/mL für Lipid.

Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)

1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 s, 10 mm = 1 mV

Herzfrequenz, regelmäßiger Rhythmus

300 ÷ große Kästchen = 1500 ÷ kleine Kästchen = 60 ÷ RR (s)

Herzfrequenz, unregelmäßiger Rhythmus

QRS-Komplexe in 6 s × 10

Normales PR-Intervall

0,12–0,20 s

Normale QRS-Dauer

< 0.12 s

QTc (Bazett)

QT/√RR

QTc (Fridericia)

QT/∛RR

QTc (Framingham)

QT + 154·(1 − RR)

Sinusfrequenzen

Bradykardie < 60, normal 60–100, Tachykardie > 100 /min

Ersatzrhythmusfrequenzen

junktional 40–60, ventrikulär 20–40 /min

Schnelle Rhythmen

SVT 150–250 /min (schmal), VT > 100 /min (breit)

Methode

1. Frequenz: Teile bei regelmäßigem Rhythmus 300 durch die großen Kästchen oder 1500 durch die kleinen Kästchen zwischen zwei R-Zacken; zähle bei unregelmäßigem Rhythmus die QRS-Komplexe in 6 Sekunden und multipliziere mit 10.
2. Rhythmus: Vergleiche die R–R-Intervalle. Gleich ist regelmäßig; ein sich wiederholendes Muster ist regelmäßig unregelmäßig; überhaupt kein Muster ist absolut arrhythmisch.
3. P-Wellen: Gibt es in Ableitung II vor jedem QRS eine positive P-Welle, alle gleich? Achte auf Flimmer- oder Sägezahnwellen, negative P-Wellen und P-Wellen ohne QRS.
4. PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS, normalerweise 0,12–0,20 s und konstant. Achte darauf, ob es sich verlängert, vor einem ausgefallenen Schlag konstant bleibt oder zufällig wechselt.
5. QRS-Dauer: unter 0,12 s ist schmal; 0,12 s oder mehr ist breit. Benenne dann den Rhythmus und verwende für das QT QTc = QT/√RR (Bazett) mit Zeiten in Sekunden.

Priorisierung und Delegation

Methode

1. Frage, was den Patienten am schnellsten gefährdet, wenn nichts unternommen wird.
2. Wende ABC an (C-A-B beim Herzstillstand), dann Maslow: körperliche Bedürfnisse vor Sicherheit, Sicherheit vor psychischen Bedürfnissen.
3. Vergleiche die Optionen: akut vor chronisch, instabil vor stabil, unerwartet vor erwartet, systemisch vor lokal, und prüfe jeden Befund anhand des Ausgangszustands des Patienten.
4. Beurteile, bevor du handelst, außer in einem Notfall; wähle dann den Schritt, von dem die anderen abhängen.
5. Prüfe bei der Delegation die fünf Rs: Aufgabe, Umstände, Person, Anweisungen und Aufsicht. Assessment, Anleitung und Evaluation bleiben bei der Pflegefachperson (RN).

Infektionsprävention und Patientensicherheit

Methode

1. Beginne bei jedem Patienten mit den Standardmaßnahmen: Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung für die erwartete Exposition, sicherer Umgang mit scharfen Gegenständen.
2. Ergänze Maßnahmen je nach Übertragungsweg: Kontakt (Kittel, Handschuhe), Tröpfchen (OP-Maske), luftgetragen (N95, Unterdruckraum).
3. Halte sterile Gegenstände steril: Im Zweifel ist es nicht steril; ersetzen, nie abwischen.
4. Verhindere Schäden in der Umgebung: Sturzprophylaxe, Fixierung nur als letztes Mittel, RACE und PASS beim Brand.
5. Prüfe die Regeln der Medikamentengabe, zwei Identifikationsmerkmale und zusätzliche Sicherungen bei Hochrisiko-Arzneimitteln; melde Fehler und Beinahe-Fehler.

Laborwerte und Elektrolyte

Methode

1. Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
2. Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
3. Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
4. Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
5. Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.