Grundlagen der Pflege und klinische Praxis: Lernpaket

Formelsammlungen, die wichtigsten Lösungsschritte zu jedem Thema und 18 Übungsaufgaben, mit vollständigen Lösungen am Ende.

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1Formeln und Methoden

Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse

Normbereiche
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorisch: PaCO₂ entgegengesetzt zum pH; Metabolisch: HCO₃⁻ gleichsinnig zum pH
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Metabolische Alkalose
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Anionenlücke
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Albuminkorrigierte Anionenlücke
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Delta-Quotient
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F-Quotient
PaO₂/FiO₂
Alveoläre Gasgleichung
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Serumosmolalität
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Methode

  1. Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
  2. Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
  3. Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
  4. Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.

Klinische Assessment-Scores

Glasgow Coma Scale
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 Zeichen × 0–2 = 0–10; 7–10 beruhigend, 4–6 mäßig auffällig, 0–3 niedrig
Braden-Skala
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 gefährdet
Morse-Sturzskala
Stürze 25, Diagnose 15, Hilfsmittel 15/30, i.v. 20, Gang 10/20, mentaler Status 15
NEWS2-Risiko
0–4 niedrig; einzelne 3 niedrig bis mittel; 5–6 mittel; ≥ 7 hoch
Mittlerer arterieller Druck
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pulsdruck und Schockindex
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Body-Mass-Index
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Methode

  1. Suche den Bewertungsbogen, den die Aufgabe verwendet, und seinen Bereich (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Bewerte jedes Item einzeln und ordne die Beschreibung seiner Stufe zu.
  3. Addiere die Item-Werte und prüfe, ob die Summe im Bereich liegt.
  4. Wende die Grenzwerte an: Achte bei NEWS2 auch auf jeden einzelnen Parameter mit dem Wert 3.
  5. Für abgeleitete Werte verwende MAP = (RRsys + 2·RRdia)/3, PP = RRsys − RRdia, SI = HF/RRsys und BMI = kg/m².

Berechnungen zur enteralen und parenteralen Ernährung

Tagesvolumen
mL = kcal / (kcal/mL)
Kontinuierliche Gabe
mL/h = Tagesvolumen / Ernährungsstunden
Bolusgabe
mL pro Gabe = Tagesvolumen / Anzahl der Gaben
Zugeführte Energie und zugeführtes Protein
kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L
Freies Wasser
mL = Nahrungsvolumen × Wasseranteil
Idealgewicht (Devine)
Männer 50 + 2,3 × (in − 60); Frauen 45,5 + 2,3 × (in − 60); 1 in = 2,54 cm
Body-Mass-Index
BMI = kg/m²
Parenterale Ernährung
Dextrose 3,4 kcal/g, Aminosäuren 4 kcal/g, Lipid 20 % 2,0 kcal/mL, 10 % 1,1 kcal/mL
Stickstoff
g N = g Protein / 6,25
Glukoseinfusionsrate
GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

Methode

  1. Schreibe auf, was gefragt ist: eine Pumpenrate, ein Volumen, Kilokalorien, Gramm Protein oder Wasser.
  2. Rechne Energie mit mL = kcal/(kcal/mL) in Volumen um und Volumen mit Liter × g/L in Protein.
  3. Teile für eine Rate durch die Stunden, in denen die Nahrung tatsächlich läuft, oder für einen Bolus durch die Anzahl der Gaben.
  4. Multipliziere für den Bedarf kcal/kg oder g/kg mit dem Gewicht, das die Regel nennt; bestimme das Idealgewicht nach Devine: 50 oder 45,5 + 2,3 × (Zoll − 60).
  5. Bestimme bei PN die Gramm als % × mL/100 und verwende dann 3,4 kcal/g für Dextrose, 4 kcal/g für Aminosäuren und die angegebenen kcal/mL für Lipid.

Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Herzfrequenz, regelmäßiger Rhythmus
300 ÷ große Kästchen = 1500 ÷ kleine Kästchen = 60 ÷ RR (s)
Herzfrequenz, unregelmäßiger Rhythmus
QRS-Komplexe in 6 s × 10
Normales PR-Intervall
0,12–0,20 s
Normale QRS-Dauer
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusfrequenzen
Bradykardie < 60, normal 60–100, Tachykardie > 100 /min
Ersatzrhythmusfrequenzen
junktional 40–60, ventrikulär 20–40 /min
Schnelle Rhythmen
SVT 150–250 /min (schmal), VT > 100 /min (breit)

Methode

  1. Frequenz: Teile bei regelmäßigem Rhythmus 300 durch die großen Kästchen oder 1500 durch die kleinen Kästchen zwischen zwei R-Zacken; zähle bei unregelmäßigem Rhythmus die QRS-Komplexe in 6 Sekunden und multipliziere mit 10.
  2. Rhythmus: Vergleiche die R–R-Intervalle. Gleich ist regelmäßig; ein sich wiederholendes Muster ist regelmäßig unregelmäßig; überhaupt kein Muster ist absolut arrhythmisch.
  3. P-Wellen: Gibt es in Ableitung II vor jedem QRS eine positive P-Welle, alle gleich? Achte auf Flimmer- oder Sägezahnwellen, negative P-Wellen und P-Wellen ohne QRS.
  4. PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS, normalerweise 0,12–0,20 s und konstant. Achte darauf, ob es sich verlängert, vor einem ausgefallenen Schlag konstant bleibt oder zufällig wechselt.
  5. QRS-Dauer: unter 0,12 s ist schmal; 0,12 s oder mehr ist breit. Benenne dann den Rhythmus und verwende für das QT QTc = QT/√RR (Bazett) mit Zeiten in Sekunden.

Priorisierung und Delegation

Methode

  1. Frage, was den Patienten am schnellsten gefährdet, wenn nichts unternommen wird.
  2. Wende ABC an (C-A-B beim Herzstillstand), dann Maslow: körperliche Bedürfnisse vor Sicherheit, Sicherheit vor psychischen Bedürfnissen.
  3. Vergleiche die Optionen: akut vor chronisch, instabil vor stabil, unerwartet vor erwartet, systemisch vor lokal, und prüfe jeden Befund anhand des Ausgangszustands des Patienten.
  4. Beurteile, bevor du handelst, außer in einem Notfall; wähle dann den Schritt, von dem die anderen abhängen.
  5. Prüfe bei der Delegation die fünf Rs: Aufgabe, Umstände, Person, Anweisungen und Aufsicht. Assessment, Anleitung und Evaluation bleiben bei der Pflegefachperson (RN).

Infektionsprävention und Patientensicherheit

Methode

  1. Beginne bei jedem Patienten mit den Standardmaßnahmen: Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung für die erwartete Exposition, sicherer Umgang mit scharfen Gegenständen.
  2. Ergänze Maßnahmen je nach Übertragungsweg: Kontakt (Kittel, Handschuhe), Tröpfchen (OP-Maske), luftgetragen (N95, Unterdruckraum).
  3. Halte sterile Gegenstände steril: Im Zweifel ist es nicht steril; ersetzen, nie abwischen.
  4. Verhindere Schäden in der Umgebung: Sturzprophylaxe, Fixierung nur als letztes Mittel, RACE und PASS beim Brand.
  5. Prüfe die Regeln der Medikamentengabe, zwei Identifikationsmerkmale und zusätzliche Sicherungen bei Hochrisiko-Arzneimitteln; melde Fehler und Beinahe-Fehler.

Laborwerte und Elektrolyte

Methode

  1. Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
  2. Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
  3. Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
  4. Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
  5. Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.

2Übungsaufgaben

1.Grundlagen der PflegeMittel

Der Blutdruck eines Patienten ist deutlich höher als bei allen bisherigen Messungen. Was ist der beste erste Schritt?

  1. AErneut messen und dabei auf korrekte Technik und Manschettengröße achten
  2. BIhn ignorieren, da es ein Gerätefehler sein muss
  3. CDem Patienten sagen, dass er einen Schlaganfall hat
  4. DDen Wert dokumentieren und eine zusätzliche Dosis des Blutdruckmittels geben
2.Grundlagen der PflegeSchwer

Ein Patient wurde zur Vorbeugung von Obstipation angeleitet. Welche Aussage zeigt, dass weitere Anleitung nötig ist?

  1. A„Ich gehe zur Toilette, sobald ich den ersten Drang verspüre."
  2. B„Ich nehme jeden Tag ein starkes Abführmittel, nur für alle Fälle."
  3. C„Ich esse mehr Obst, Gemüse und Vollkornprodukte."
  4. D„Ich trinke tagsüber reichlich."
3.Klinische PflegeMittel

Welche Beobachtung ist nach der ersten i.v.-Dosis eines neuen Antibiotikums am wichtigsten?

  1. AWie viel er an dem Tag geht
  2. BZeichen einer allergischen Reaktion wie Ausschlag, Giemen oder Schwellung
  3. CDer Appetit bei der nächsten Mahlzeit
  4. DOb der Haarausfall zunimmt
4.Klinische PflegeSchwer

Welche Maßnahme ist am wichtigsten, um einen Patienten mit schwerer Neutropenie vor Infektionen zu schützen?

  1. ARegelmäßige rektale Temperaturmessung
  2. BFrische Blumen und Pflanzen im Zimmer, um die Stimmung des Patienten zu heben
  3. CRoutinemäßige intramuskuläre Injektionen
  4. DStrikte Händehygiene durch alle, die Kontakt mit dem Patienten haben
5.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
pH7,357,457,43PaCO₂mmHg354525HCO₃⁻mmol/L222616nicht kompensiertteilkompensiertvollständig kompensiert

Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,43, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) und HCO₃⁻ 16 mmol/L. Die primäre Störung ist respiratorische Alkalose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.

pH 7,43PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
  1. 1nicht kompensiert
  2. 2teilkompensiert
  3. 3vollständig kompensiert
6.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer

Übungswerte: Na⁺ 135, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 18 mmol/L und Albumin 33 g/L. Bestimme die albuminkorrigierte Anionenlücke AGc = AG + 0,25·(40 − Albumin).

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 101 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/LAlbumin 33 g/L
AGc = mmol/L
7.Klinische Assessment-ScoresMittel
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96Luft / O₂O₂LuftSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1

Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Verwende die NEWS2-Tabelle (SpO₂-Skala 1) für diese Beobachtungen: Atemfrequenz 28/min, SpO₂ 88 % unter zusätzlichem Sauerstoff, Blutdruck 110/66 mmHg, Puls 126/min, reagiert nur auf Ansprache, Temperatur 37,7 °C. Wie hoch ist die NEWS2-Gesamtpunktzahl?

RR 28SpO₂ 88%O₂SBP 110HR 126VT 37,7 °C
NEWS2 =
8.Klinische Assessment-ScoresSchwer
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96Luft / O₂O₂LuftSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1niedrigniedrig bis mittelmittelhoch

Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Verwende die NEWS2-Tabelle (SpO₂-Skala 1) für diese Beobachtungen: Atemfrequenz 14/min, SpO₂ 99 % unter Raumluft, Blutdruck 130/78 mmHg, Puls 132/min, wach, Temperatur 36,0 °C. In welche klinische Risikogruppe fällt der Patient? Klicke darauf.

RR 14SpO₂ 99%LuftSBP 130HR 132AT 36,0 °C
  1. 1niedrig
  2. 2niedrig bis mittel
  3. 3mittel
  4. 4hoch
9.Berechnungen zur enteralen und parenteralen ErnährungMittel
163 cmMannIBW = ? kg

Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Bestimme mit der Devine-Formel das Idealgewicht IBW der Person (Mann), die 163 cm groß ist (1 in = 2,54 cm). Runde auf eine Nachkommastelle.

163 cmMann1 in = 2,54 cm
IBW = kg
10.Berechnungen zur enteralen und parenteralen ErnährungSchwer
24 hDextrose 15%2000 mLAminosäuren 5%2000 mLLipid 10%250 mL · 1,1 kcal/mLN = Protein/6,25NPC : N = ? : 1

Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient erhält über 24 Stunden 2000 mL parenterale Ernährung mit Endkonzentrationen von 15 % Dextrose und 5 % Aminosäuren sowie 250 mL 10 %ige Lipidemulsion (1,1 kcal/mL). Bestimme das Verhältnis von Nichtprotein-Kilokalorien zu Stickstoff NPC : N (die Zahl x in x : 1). Auf die nächste ganze Zahl runden.

2000 mLDextrose 15%Aminosäuren 5%Lipid 250 mL · 1,1 kcal/mL
NPC : N =
11.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenMittel
II25 mm/s · 10 mm/mV

Dieser Streifen der Ableitung II zeigt einen Sinusrhythmus mit einer Pause. Miss das Pause, das R–R-Intervall über die Pause hinweg, in Sekunden.

Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
Pause = s
12.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenSchwer
II25 mm/s · 10 mm/mVAV-Block zweiten Grades Typ IIAV-Block ersten GradesAV-Block zweiten Grades Typ I (Wenckebach)Vorhofflimmern

Dieser Streifen der Ableitung II zeigt ein Überleitungsproblem zwischen Vorhöfen und Kammern. Welcher Rhythmus ist es? Klicke auf deine Antwort.

Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
  1. 1AV-Block zweiten Grades Typ II
  2. 2AV-Block ersten Grades
  3. 3AV-Block zweiten Grades Typ I (Wenckebach)
  4. 4Vorhofflimmern
13.Priorisierung und DelegationMittel

Fünf Tage nach Beginn einer Heparintherapie ist die Thrombozytenzahl eines Patienten um mehr als die Hälfte gefallen. Woran sollte die Pflegekraft denken?

  1. AAn eine Eisenmangelanämie
  2. BAn einen Vitamin-K-Mangel
  3. CAn eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie
  4. DAn eine erwartete Wirkung, die kein Handeln erfordert
14.Priorisierung und DelegationSchwer

Das Serumkalium eines Patienten beträgt 6,1 mEq/L. Welches der Medikamente des Patienten sollte die Pflegekraft zuerst hinterfragen?

  1. AFurosemid
  2. BHydrochlorothiazid
  3. COmeprazol
  4. DSpironolacton
15.Infektionsprävention und PatientensicherheitMittel

Auf dem Boden wird eine kleine Menge verschüttetes Blut gefunden. Wie sollte sie beseitigt werden?

  1. AHandschuhe tragen, das Blut aufsaugen und die Stelle dann mit einem zugelassenen Desinfektionsmittel reinigen
  2. BEs liegen lassen, bis am nächsten Morgen das Reinigungspersonal kommt
  3. CEs schnell mit bloßen Händen und einem trockenen Tuch aufwischen und dann gründlich die Hände waschen
  4. DEs mit einem sauberen Laken abdecken und weiterarbeiten
16.Infektionsprävention und PatientensicherheitSchwer

Eine handschriftliche Anordnung ist schwer lesbar, und die Pflegekraft ist sich beim Medikamentennamen nicht sicher. Was sollte sie tun?

  1. AEine Kollegin bitten zu raten, was dort steht
  2. BDie verordnende Person kontaktieren und die Anordnung klären, bevor etwas gegeben wird
  3. CDas Medikament wählen, das anhand der Diagnose am wahrscheinlichsten erscheint
  4. DDas Medikament bis zum nächsten Tag zurückhalten, ohne es jemandem zu sagen
17.Laborwerte und ElektrolyteMittel

Ein Patient mit chronischer Nierenerkrankung hat ein Magnesium von 3,8 mEq/L (1,9 mmol/L). Welches Produkt ist die wahrscheinlichste Ursache?

  1. AÜbermäßiger Alkoholkonsum über viele Jahre
  2. BMagnesiumhaltige Abführmittel oder Antazida
  3. CLangfristig eingenommene Protonenpumpenhemmer
  4. DSchleifendiuretika wie Furosemid
18.Laborwerte und ElektrolyteSchwer

Am Abend nach einer Operation ist das Hämoglobin eines Patienten von 12,5 g/dL auf 8,1 g/dL (125 auf 81 g/L) gefallen, und die Herzfrequenz beträgt 118/min. Was ist das wahrscheinlichste Problem?

  1. ANormale Verdünnung nach der Operation, die kein Handeln erfordert
  2. BEine sich bessernde Situation
  3. CEine Blutung
  4. DDehydratation

3Lösungen

1.Grundlagen der Pflege

Antwort: A · Erneut messen und dabei auf korrekte Technik und Manschettengröße achten

Warum das die Antwort ist

Unerwartete Befunde werden vor dem Handeln überprüft. Ist der Wiederholungswert weiterhin hoch, achtet die Pflegekraft auf Symptome und meldet ihn.

Antwort

A · Erneut messen und dabei auf korrekte Technik und Manschettengröße achten
2.Grundlagen der Pflege

Antwort: B · „Ich nehme jeden Tag ein starkes Abführmittel, nur für alle Fälle."

Warum das die Antwort ist

Flüssigkeit, Ballaststoffe, Bewegung und das Nachgeben des Stuhldrangs beugen Obstipation vor. Die tägliche Einnahme stimulierender Abführmittel ohne Notwendigkeit wird nicht empfohlen und kann zu Gewöhnung und Elektrolytstörungen führen.

Antwort

B · „Ich nehme jeden Tag ein starkes Abführmittel, nur für alle Fälle."
3.Klinische Pflege

Antwort: B · Zeichen einer allergischen Reaktion wie Ausschlag, Giemen oder Schwellung

Warum das die Antwort ist

Erstgaben bergen ein Anaphylaxierisiko. Auf Ausschlag, Quaddeln, Schwellung, Giemen, Atemnot und fallenden Blutdruck achten.

Antwort

B · Zeichen einer allergischen Reaktion wie Ausschlag, Giemen oder Schwellung
4.Klinische Pflege

Antwort: D · Strikte Händehygiene durch alle, die Kontakt mit dem Patienten haben

Warum das die Antwort ist

Händehygiene ist die wirksamste Einzelmaßnahme zum Schutz neutropenischer Patienten. Rektale Maßnahmen und i.m.-Injektionen werden vermieden, weil sie Schleimhaut- oder Gewebeverletzungen und Blutungen verursachen können.

Antwort

D · Strikte Händehygiene durch alle, die Kontakt mit dem Patienten haben
5.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse

Antwort: vollständig kompensiert

Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.

ROME, Wert für Wert

pH 7,43: innerhalb von 7,35–7,45
PaCO₂ 25 mmHg: niedrig (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: niedrig (22–26)

Kompensation

vollständig kompensiert

Antwort

vollständig kompensiert
6.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse

Antwort: AGc = 17,75 mmol/L

Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.

Anionenlücke

AG = 135 − (101 + 18) = 16

Korrektur für Albumin

16 + 0,25·(40 − 33) = 17,75 mmol/L

Antwort

AGc = 17,75 mmol/L

Nach der Korrektur über etwa 12: eine große Anionenlücke.

7.Klinische Assessment-Scores

Antwort: NEWS2 = 14

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): Bewerte jeden der sieben Parameter anhand der Tabelle (Atemfrequenz, SpO₂ auf Skala 1, Raumluft oder zusätzlicher Sauerstoff, systolischer Blutdruck, Puls, Bewusstsein auf der ACVPU-Skala und Temperatur) und addiere die Punkte. Klinisches Risiko: 0–4 niedrig; ein Wert von 3 in einem einzelnen Parameter niedrig bis mittel; 5–6 mittel; 7 oder mehr hoch. Eine Summe von 5 oder mehr erfordert eine dringende Reaktion.

Jeden Parameter bewerten

RR 28/min → 3
SpO₂ 88% → 3
unter Sauerstoff → 2
SBP 110 mmHg → 1
HR 126/min → 2
reagiert nur auf Ansprache (V) → 3
T 37,7 °C → 0

Addieren

NEWS2 = 3 + 3 + 2 + 1 + 2 + 3 + 0 = 14

Antwort

NEWS2 = 14
8.Klinische Assessment-Scores

Antwort: niedrig bis mittel

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): Bewerte jeden der sieben Parameter anhand der Tabelle (Atemfrequenz, SpO₂ auf Skala 1, Raumluft oder zusätzlicher Sauerstoff, systolischer Blutdruck, Puls, Bewusstsein auf der ACVPU-Skala und Temperatur) und addiere die Punkte. Klinisches Risiko: 0–4 niedrig; ein Wert von 3 in einem einzelnen Parameter niedrig bis mittel; 5–6 mittel; 7 oder mehr hoch. Eine Summe von 5 oder mehr erfordert eine dringende Reaktion.

Jeden Parameter bewerten

RR 14/min → 0
SpO₂ 99% → 0
unter Raumluft → 0
SBP 130 mmHg → 0
HR 132/min → 3
wach (A) → 0
T 36,0 °C → 1

Summe und rote Werte

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 1 = 4
Mindestens ein Parameter ergibt 3.

Risikogruppe

niedrig bis mittel

Antwort

niedrig bis mittel

Ein einzelner Wert von 3 erfordert eine dringende Beurteilung, auch wenn die Summe niedrig ist.

9.Berechnungen zur enteralen und parenteralen Ernährung

Antwort: IBW = 59,6 kg

Bedarf und freies Wasser: Der Energiebedarf wird oft als kcal/kg/Tag × Gewicht geschätzt und der Proteinbedarf als g/kg/Tag × Gewicht. Eine Nahrung besteht nur teilweise aus Wasser, ihr freies Wasser ist also Volumen × Wasseranteil; Wasserspülungen decken den Rest des täglichen Flüssigkeitsziels. Idealgewicht (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg für jeden Zoll über 5 Fuß (60 in) bei Männern und 45,5 kg + 2,3 kg pro Zoll über 60 in bei Frauen; 1 in = 2,54 cm. Die Formel ist für Erwachsene ab 152,4 cm (5 ft) Körpergröße gedacht. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.

Körpergröße in Zoll

163 cm/2,54 = 64,17 in

Idealgewicht (Devine)

IBW = 50 + 2,3·(64,17 − 60) = 59,6 kg

Antwort

IBW = 59,6 kg
10.Berechnungen zur enteralen und parenteralen Ernährung

Antwort: NPC : N = 81

Parenterale Ernährung: Dextrose liefert 3,4 kcal/g, Aminosäuren 4 kcal/g und Lipidemulsion die angegebenen kcal/mL (2 kcal/mL bei 20%, 1,1 kcal/mL bei 10%). Gramm = % × mL/100. Nicht-Protein-kcal (NPC) = kcal aus Dextrose + Lipid; Stickstoff = Protein/6,25. Die Glukoseinfusionsrate (GIR) in mg/kg/min = Dextrose-mg/(kg × Minuten). Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.

Gramm Dextrose und Aminosäuren

Dextrose: 15·2000/100 = 300 g
Aminosäuren: 5·2000/100 = 100 g

Kilokalorien pro Komponente

Dextrose: 300·3,4 = 1020 kcal
Aminosäuren: 100·4 = 400 kcal
Lipid: 250·1,1 = 275 kcal

Nichtprotein-kcal und Stickstoff

NPC = 1020 + 275 = 1295 kcal
N = 100/6,25 = 16 g

Verhältnis

NPC : N = 1295/16 = 80,94 ≈ 81 : 1

Antwort

NPC : N = 81

Verhältnisse von etwa 150 : 1 sind für stabile Patienten typisch; niedrigere Verhältnisse bedeuten relativ mehr Protein.

11.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen

Antwort: Pause = 2,08 s

Tachykardien mit schmalem Komplex und Pausen: Die supraventrikuläre Tachykardie (SVT) ist eine regelmäßige Tachykardie mit etwa 150–250/min und schmalen QRS-Komplexen; die P-Wellen sind meist nicht sichtbar, weil sie im QRS-Komplex oder in der T-Welle verborgen sind. Eine Sinustachykardie liegt bei einem ruhenden Erwachsenen meist unter etwa 150/min und hat vor jedem QRS eine sichtbare P-Welle; ein Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung läuft oft bei etwa 150/min und zeigt Sägezahnwellen. Beim Sinusarrest hört der Sinusknoten kurz auf zu feuern: eine Pause ohne P-Welle und ohne QRS, deren Länge kein ganzzahliges Vielfaches der P–P-Zyklen ist (eine Pause von genau zwei oder drei Zyklen spricht stattdessen für einen sinuatrialen Block).

Messen

52 kleine Kästchen von R bis R über die Pause hinweg

Umrechnen

Pause = 52 × 0,04 s = 2,08 s

Mit P–P vergleichen

2,08 ÷ 0,92 ≈ 2,3 P–P-Zyklen, keine ganze Zahl

Antwort

Pause = 2,08 s

In der Pause erscheint keine P-Welle, und die Pause ist kein ganzzahliges Vielfaches der P–P-Zyklen: Sinusarrest. Eine Pause von genau zwei oder drei Zyklen würde für einen sinuatrialen Block sprechen.

12.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen

Antwort: AV-Block zweiten Grades Typ I (Wenckebach)

AV-Blöcke: Schreite die P-Wellen ab und prüfe, auf welche ein QRS folgt. Ersten Grades: Jede P-Welle wird übergeleitet, das PR ist konstant und über 0,20 s. Zweiten Grades Typ I (Mobitz I, Wenckebach): Das PR verlängert sich von Schlag zu Schlag, bis eine P-Welle nicht übergeleitet wird, dann beginnt der Zyklus von vorn (Gruppenbildung). Zweiten Grades Typ II (Mobitz II): Das PR der übergeleiteten Schläge bleibt konstant, und P-Wellen werden plötzlich nicht übergeleitet; der QRS ist oft breit. Dritten Grades (kompletter Block): P-Wellen und QRS-Komplexe sind jeweils regelmäßig, aber voneinander unabhängig, das PR wechselt zufällig und die Vorhoffrequenz ist höher als die Ersatzrhythmusfrequenz (junktional 40–60/min mit schmalem QRS, ventrikulär 20–40/min mit breitem QRS). Ein 2:1-Block lässt sich anhand eines einzelnen Streifens nicht als Typ I oder Typ II einordnen.

Fünf Schritte

1. Frequenz: 5 QRS-Komplexe in 6 s, × 10 = 50 pro Minute.
2. Rhythmus: regelmäßig unregelmäßig, die QRS-Komplexe treten in Gruppen auf, die durch eine Pause getrennt sind (Gruppenbildung).
3. P-Wellen: positiv und regelmäßig (P–P 0,88 s, 68 pro Minute); auf eine von 4 P-Wellen folgt kein QRS.
4. PR-Intervall: verlängert sich um 0,20 → 0,34 → 0,40 s, dann wird eine P-Welle nicht übergeleitet.
5. QRS: 0,08 s, schmal (unter 0,12 s).

Interpretation

AV-Block zweiten Grades Typ I (Wenckebach)

Antwort

AV-Block zweiten Grades Typ I (Wenckebach)
13.Priorisierung und Delegation

Antwort: C · An eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie

Warum das die Antwort ist

Eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie tritt meist 5–10 Tage nach Beginn der Heparingabe auf, mit einem starken Abfall der Thrombozyten und dem Risiko von Gerinnseln. Die Pflegekraft meldet sie sofort, damit das Heparin abgesetzt werden kann.

Antwort

C · An eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie
14.Priorisierung und Delegation

Antwort: D · Spironolacton

Warum das die Antwort ist

Spironolacton ist ein kaliumsparendes Diuretikum und kann das Kalium weiter erhöhen. Furosemid und Thiazide neigen dazu, das Kalium zu senken, und Omeprazol beeinflusst es in der Regel nicht.

Antwort

D · Spironolacton
15.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: A · Handschuhe tragen, das Blut aufsaugen und die Stelle dann mit einem zugelassenen Desinfektionsmittel reinigen

Warum das die Antwort ist

Verschüttetes Blut wird umgehend von Personal mit Handschuhen beseitigt. Das Blut wird mit Einwegmaterial aufgesaugt, dann wird die Stelle mit einem Krankenhausdesinfektionsmittel gereinigt und desinfiziert, und der Abfall kommt in den klinischen Abfall.

Antwort

A · Handschuhe tragen, das Blut aufsaugen und die Stelle dann mit einem zugelassenen Desinfektionsmittel reinigen
16.Infektionsprävention und Patientensicherheit

Antwort: B · Die verordnende Person kontaktieren und die Anordnung klären, bevor etwas gegeben wird

Warum das die Antwort ist

Unleserliche oder unklare Anordnungen werden direkt mit der verordnenden Person geklärt. Die Pflegekraft rät nie, und eine ausgesetzte Dosis wird gemeldet, damit die Behandlung nicht versäumt wird.

Antwort

B · Die verordnende Person kontaktieren und die Anordnung klären, bevor etwas gegeben wird
17.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: B · Magnesiumhaltige Abführmittel oder Antazida

Warum das die Antwort ist

Bei Nierenversagen kann sich Magnesium aus Magnesiamilch, Magnesiumcitrat oder magnesiumhaltigen Antazida bis zu toxischen Spiegeln anreichern. Patienten mit CKD werden angeleitet, diese Produkte zu meiden. Diuretika, PPI und Alkohol verursachen ein niedriges Magnesium.

Antwort

B · Magnesiumhaltige Abführmittel oder Antazida
18.Laborwerte und Elektrolyte

Antwort: C · Eine Blutung

Warum das die Antwort ist

Ein Abfall um mehr als 4 g/dL bei schneller Herzfrequenz spricht für einen anhaltenden Blutverlust. Die Pflegefachperson untersucht die Wunde und die Drainagen, überwacht die Vitalzeichen und eskaliert dringend. Eine gewisse Verdünnung durch i. v. Flüssigkeiten ist häufig, aber nicht in diesem Ausmaß und nicht mit Tachykardie.

Antwort

C · Eine Blutung

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