Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Una mujer con hiperémesis gravídica lleva 3 días vomitando. ¿Qué hallazgo en la orina esperaría la enfermera?
ABilirrubina
BNitritos
CCilindros hemáticos
DCetonas
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
El calcio total de un paciente es de 7,6 mg/dL y la albúmina de 2,0 g/dL. Con la corrección habitual (sumar 0,8 mg/dL por cada 1 g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0), ¿cuál es el calcio corregido?
A9,2 mg/dL, dentro del rango normal
B11,6 mg/dL, por encima del rango normal
C7,6 mg/dL, por debajo del rango normal
D6,0 mg/dL, muy por debajo del rango normal
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria crónica el HCO₃⁻ sube mmol/L 3,5 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 40 % de oxígeno muestra PaO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) y PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 83 kg va a recibir una dosis de carga intravenosa de aminophylline para alcanzar un nivel de theophylline de 12 mg/L. El volumen de distribución es de 0,5 L/kg y el factor de sal es S = 0,8. Halla la dosis de carga LD de aminophylline en mg.
83 kgVd = 0,5 L/kgC = 12 mg/LS = 0,8
LD = mg
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 61 kg tiene un nivel de digoxin de 0,3 mcg/L; el objetivo es 1 mcg/L. El volumen de distribución es de 7 L/kg y los comprimidos tienen F = 0,7. ¿Qué dosis de carga adicional LD eleva el nivel hasta el objetivo?
61 kgVd = 7 L/kgC = 0,3 → 1 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
7.Enfermería clínicaMedia
¿Cómo se trata normalmente la infección por Helicobacter pylori?
ACon una cirugía para extirpar el estómago
BCon una combinación de antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones
CCon una única dosis de paracetamol y una dieta blanda durante una semana
DSolo con antiácidos, después de cada comida durante un mes
8.Enfermería clínicaDifícil
Tras una cirugía mayor, un paciente tiene una presión arterial en descenso, una frecuencia cardiaca en aumento y un abdomen distendido y tenso, aunque el apósito de la herida está seco. ¿Qué debes sospechar?
AEstreñimiento
BUna infección urinaria
CUna hinchazón posoperatoria normal sin importancia
DUna hemorragia interna
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · Cetonas
Por qué esta es la respuesta
Los vómitos prolongados y la ingesta escasa provocan degradación de las grasas y cetonuria, junto con deshidratación y pérdida de electrolitos, como la hipopotasemia. Las cetonas en orina ayudan a valorar la gravedad y la respuesta a los líquidos intravenosos y a los antieméticos.
Respuesta
D · Cetonas
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: A · 9,2 mg/dL, dentro del rango normal
Por qué esta es la respuesta
Calcio corregido = 7,6 + 0,8 × (4,0 − 2,0) = 9,2 mg/dL, que es normal. La albúmina baja reduce la fracción de calcio unida a proteínas; la corrección es solo una estimación, y el calcio iónico es más exacto cuando el valor es decisivo.
Respuesta
A · 9,2 mg/dL, dentro del rango normal
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 30,3 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|58 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,8 = 30,3 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 30,3 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 192,7 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 0,5·83 = 41,5 L
Cantidad de fármaco activo necesaria
Vd·C = 41,5·12 = 498 mg
Dosis de carga
LD = 498/(0,8·1) = 622,5 mg
Respuesta
LD = 622,5 mg
En la práctica, la dosis se redondea a una cantidad conveniente.
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: LD = 427 mcg
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 7·61 = 427 L
Aumento necesario
1 − 0,3 = 0,7 mcg/L
Dosis de carga
LD = 427·0,7/(1·0,7) = 427 mcg
Respuesta
LD = 427 mcg
En la práctica, la dosis se redondea a una cantidad conveniente.
7.Enfermería clínica
Respuesta: B · Con una combinación de antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones
Por qué esta es la respuesta
El tratamiento de erradicación combina un IBP con dos antibióticos durante un periodo establecido. Completar el tratamiento es importante para que tenga éxito.
Respuesta
B · Con una combinación de antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones
8.Enfermería clínica
Respuesta: D · Una hemorragia interna
Por qué esta es la respuesta
Los signos hemodinámicos de shock con distensión abdominal sugieren una hemorragia intraabdominal, aunque no haya pérdida de sangre visible. Se requiere una valoración quirúrgica urgente.