Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
¿Qué técnica se recomienda para una glucemia capilar en el dedo de un adulto?
AApretar el dedo con mucha fuerza
BPinchar el centro de la yema del dedo
CUsar siempre el mismo dedo
DPinchar el lateral de la yema del dedo
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente que toma apixabán pregunta por qué no necesita análisis regulares del INR como su vecino que toma warfarina. ¿Cuál es la mejor explicación?
AEl apixabán se controla en su lugar con un TTPa todos los días
BEl apixabán en realidad no fluidifica la sangre
CEl INR se comprueba en secreto junto con los demás análisis de sangre de rutina
DSu efecto es predecible, por lo que no se necesitan pruebas de coagulación de rutina
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,32, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) y HCO₃⁻ 15 mmol/L. El trastorno primario es acidosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,32PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,32, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) y HCO₃⁻ 14 mmol/L, con Na⁺ 145 y Cl⁻ 116 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Tras una dosis IV de vancomycin, el nivel es de 25 mg/L a las 2 h y de 10,5 mg/L a las 12 h. Supón una eliminación de primer orden. Halla la semivida t½.
C1 = 25 mg/L (2 h)C2 = 10,5 mg/L (12 h)
t½ = h
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 94 kg con dosis regulares de gentamicin está en estado estacionario. El objetivo es un pico de 6 mg/L y un valle de 0,5 mg/L, y el volumen de distribución es de 0,25 L/kg. Suponiendo dosis IV rápidas, ¿qué dosis D eleva el nivel del valle al pico?
Tras una colecistectomía laparoscópica, un paciente tiene dolor en la punta del hombro. ¿Cuál es la causa más probable?
AEl gas usado durante la operación, que irrita el diafragma
BUna fractura de clavícula al pasarlo a la mesa
CUn infarto causado por el estrés de la cirugía
DUna reacción alérgica al apósito
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente con sospecha de apendicitis dice que el dolor se alivió de repente, pero una hora después tiene dolor en todo el abdomen, el abdomen rígido y fiebre. ¿Qué es lo más probable?
AEl apéndice se ha perforado y ha causado una peritonitis
BEl paciente ha desarrollado una gastroenteritis
CLa analgesia ha empezado a hacer efecto
DLa apendicitis se ha resuelto sin tratamiento
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · Pinchar el lateral de la yema del dedo
Por qué esta es la respuesta
Los laterales de las yemas de los dedos son menos sensibles que el centro, por lo que se usan para la toma capilar. Rotar los puntos reduce las molestias, y apretar con fuerza puede añadir líquido tisular que da resultados inexactos.
Respuesta
D · Pinchar el lateral de la yema del dedo
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · Su efecto es predecible, por lo que no se necesitan pruebas de coagulación de rutina
Por qué esta es la respuesta
Los anticoagulantes orales directos como el apixabán tienen efectos predecibles a dosis fijas, por lo que no se necesitan análisis rutinarios del INR. Se vigilan la función renal y hepática, la adherencia y los signos de sangrado, y el INR no mide de forma fiable su efecto.
Respuesta
D · Su efecto es predecible, por lo que no se necesitan pruebas de coagulación de rutina
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: parcialmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,32: acidemia (por debajo de 7,35)
PaCO₂ 30 mmHg: bajo (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: bajo (22–26)
Compensación
parcialmente compensada
Respuesta
parcialmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis añadida con brecha normal
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 145 − (116 + 14) = 15
Cociente delta
(15 − 12)/(24 − 14) = 0,3
acidosis añadida con brecha normal
Respuesta
acidosis añadida con brecha normal
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: t½ = 7,99 h
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Constante de eliminación
k = ln(25/10,5)/10 = 0,8675/10 = 0,08675 h⁻¹
Periodo de semidesintegración
t½ = 0,693/0,08675 = 7,99 h
Respuesta
t½ = 7,99 h
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: D = 129,3 mg
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 0,25·94 = 23,5 L
Dosis
D = 23,5·(6 − 0,5) = 129,3 mg
Respuesta
D = 129,3 mg
En la práctica, la dosis se redondea a una cantidad conveniente.
7.Enfermería clínica
Respuesta: A · El gas usado durante la operación, que irrita el diafragma
Por qué esta es la respuesta
El dióxido de carbono usado para insuflar el abdomen puede irritar el diafragma y causar un dolor referido en la punta del hombro. Suele ceder en pocos días con movilización y analgesia.
Respuesta
A · El gas usado durante la operación, que irrita el diafragma
8.Enfermería clínica
Respuesta: A · El apéndice se ha perforado y ha causado una peritonitis
Por qué esta es la respuesta
La perforación puede aliviar brevemente el dolor al bajar la presión en el apéndice, y después aparece una peritonitis generalizada. Requiere valoración quirúrgica urgente, sueros IV y antibióticos.
Respuesta
A · El apéndice se ha perforado y ha causado una peritonitis